Landessozialgericht Hessen 25.10.2016, L 1 KR 201/15
- Spruchkörper: 1. Senat
- Aktenzeichen: L 1 KR 201/15
- Instanzenaktenzeichen: S 7 KR 528/12
- Instanzgericht: Sozialgericht Gießen
- Gericht: Hessisches Landessozialgericht
- Entscheidungstyp: Urteil
- Entscheidungsdatum: 25.10.2016
Tatbestand:
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Klägerin einen Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine Haushaltshilfe hat.
Die 1982 geborene, bei der Beklagten versicherte Klägerin war im streitigen Zeitraum schwanger und lebte mit ihren sieben Kindern (geboren in den Jahren 2001, 2003, 2004, 2005, 2008, 2009 und 2011) sowie ihrem in Vollzeit berufstätigen Ehemann in einem gemeinsamen Haushalt. Das achte Kind wurde am xx. xxx 2012 geboren. Die Nachbarinnen der Klägerin - C. und D. - leisteten u.a. in der Zeit vom dem 20. Februar 2012 bis zum 26. Juli 2012 abwechselnd bei der Klägerin Haushaltshilfe an durchschnittlich 6 Tagen in der Woche à 5 bis 7 Stunden für 6,50 EUR pro Stunde.
Unter dem 17. Januar 2012 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Gewährung einer Haushaltshilfe. Später legte sie eine ärztliche Bescheinigung ihres Hausarztes Dr. E. vom 8. Februar 2012 vor, in welcher er ausführte, dass die Klägerin unter einer akuten schweren Nierenbeckenentzündung leide. Sie müsse unbedingt liegen. Als Therapie seien Ruhe und Schonung erforderlich. Die Klägerin könne den Haushalt nicht weiterführen und benötige Haushaltshilfe für 3 Wochen und 8 Stunden täglich. Unter dem 10. Februar 2012 beschrieb Dr. E., dass sich der Gesundheitszustand der Klägerin verschlechtert habe. Aufgrund der Schwangerschaft könne man medikamentös "nicht so schnell vorankommen, wie sonst". In die Klinik könne er die Klägerin wegen der 7 Kinder auch nicht einweisen. Sie könne daher nur zu Hause therapiert werden. Haushaltshilfe sei dringend nötig. In der Folgezeit fragte die Klägerin wiederholt bei der Beklagten wegen der beantragten Haushaltshilfe nach.
Wegen der schweren Nierenbeckenentzündung bewilligte die Beklagte der Klägerin Haushaltshilfe für die Zeit vom 19. Januar bis 18. Februar 2012.
Die Klägerin legte der Beklagten eine weitere Bescheinigung von Dr. E. vom 1. März 2012 vor. Dieser bestätigte, dass die Klägerin den Haushalt nicht mehr weiterführen könne. Haushaltshilfe sei erforderlich wegen schwangerschaftsbedingter starker Wirbelsäulenschmerzen mit ständiger täglicher Behandlung in Form von Krankengymnastik, Massagen und Schonung. Es handele sich um eine akute schwere Erkrankung. Die Klägerin könne deswegen die sieben kleinen Kinder und den Haushalt nicht alleine versorgen. Ein Klinikaufenthalt solle vermieden werden. Die Haushaltshilfe werde benötigt für 23 Tage oder 3 1/2 Wochen und 8 Stunden täglich. Unter dem 29. März 2012 bescheinigte Dr. E., dass die Haushaltshilfe bis zum 21. April 2012 benötigt werde.
Der von der Beklagten zur Stellungnahme aufgeforderte Medizinische Dienst der Krankenkassen in Hessen (MDK) stellt unter dem 2. April 2012 fest, dass eine Haushaltshilfe nicht befürwortet werde. Die Schwangerschaft sei intakt, es lägen keine Beschwerden vor.
Mit Bescheid vom 5. April 2012 lehnte die Beklagte daraufhin die Übernahme der Kosten für eine Haushaltshilfe ab. Eine Bezugnahme auf einen näher bezeichneten Antrag oder eine beantragte Leistungszeit enthält der Bescheid nicht.
Gegen den Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch. Ihre Erschöpfung, Schmerzen und Probleme mit den Händen seien nicht berücksichtigt worden. Ihre Hebamme habe ihr sehr deutlich gemacht, dass sie sie in das Krankenhaus einweisen müsse, wenn nicht baldige Abhilfe im Haushalt erfolge. Bei einer Mehrgebärenden sei immer mit einer Frühgeburt zu rechnen und somit auch mit einer Gefährdung ihres noch ungeborenen Kindes. Auch in ihrem Mutterpass stehe, dass sie aufgrund von Fehlgeburten in den Jahren 2007 und 2009 ein erhöhtes Risiko habe. Wegen der hohen Anzahl der Kinder und der raschen Schwangerschaftsfolge bestehe eine Risikoschwangerschaft. Zu ihrer Erschöpfung kämen noch die Schmerzen und die Fehlfunktion ihrer Hände hinzu, die aufgrund der Schwangerschaftschaft lediglich mit Krankengymnastik behandelt werden könnten. Schwangerschaftsbedingt könnten auch kein MRT oder Röntgenaufnahmen ihrer Halswirbelsäule gemacht werden, so dass sie auch keine hundertprozentige Diagnose von einem Facharzt erhalten könne. Ferner führte sie an, dass sie ihre sieben kleinen Kinder zwischen sieben Monaten und 10 Jahren selbst betreuen und pflegen müsse, da sie keinerlei andere Hilfe im Haushalt habe. Ihr Mann arbeite monatlich 210 Stunden und könne sie daheim nicht unterstützen. Sie legte die Verordnung über Krankengymnastik durch Dr. E. vom 12. März 2012, eine Aufstellung von Behandlungsterminen sowie den Befundbericht von Dr. F. (Facharzt für Orthopädie) vom 17. April 2012 vor. Aus der ebenfalls am 26. April 2012 der Beklagten vorgelegten Bescheinigung ihrer Hebamme G. vom 12. April 2012 geht hervor, dass diese die Schwangerschaft der Klägerin als Risikoschwangerschaft bewerte. Die Klägerin dürfe keine schweren Hausarbeiten mehr tätigen. Die Haushaltshilfe werde benötigt für mindestens 8 bis 10 Stunden pro Tag und 5 bis 6 Tage wöchentlich bis zur Geburt des Kindes.
Der MDK führte unter dem 2. Mai 2012 aus: "Keine neuen Aspekte. Zur WS-Begutachtung wird Kopie Mutterpass benötigt ( ). Wenn Schwangerschaft unauffällig ist: Gelenkbeschwerden, Fehlfunktionen der Hände sind chronische Krankheiten diesbezüglich Anspruchsvoraussetzungen Haushaltshilfe nicht erfüllt! Unterstützung durch Familienhilfe kann empfohlen werden."
Die Beklagte teilte daraufhin der Klägerin mit, dass die Voraussetzungen für die Leistung der Haushaltshilfe nicht erfüllt seien. Der MDK habe die Schwangerschaft als unauffällig eingeschätzt und die Gelenkbeschwerden bzw. Funktionseinschränkungen der Hände als chronische Erkrankungen angesehen, welche nicht als Voraussetzung für die Gewährung von Haushaltshilfeleistungen gelten würden. Aufgrund der persönlichen Situation empfehle die begutachtende Ärztin, Leistungen der Familienhilfe in Erwägung zu ziehen. Wegen der fehlenden medizinischen Voraussetzungen sei eine Kostenübernahme der Haushaltshilfeleistungen nicht möglich.
Die Klägerin verwies unter dem 14. Mai 2012 darauf, dass sie auf ärztliches Anraten keine Wäsche und keine Kinder heben dürfe. Bei der besonderen Einzelfallkonstellation sei davon auszugehen, dass eine Gesundheitsgefährdung so konkret gegeben sei, dass bei entsprechendem Ermessen die Hilfe gewährt werden könne. Ein Anspruch auf Familienhilfe durch das Jugendamt sei nicht gegeben, da die Familienverhältnisse intakt seien. Die Klägerin habe auch konkrete gesundheitliche Beeinträchtigungen, weil ihr regelmäßig die Hände "einschlafen, absterben". Es habe ein Verdacht auf Karpaltunnelerkrankung vorgelegen, der jedoch nicht habe bestätigt werden können. Für weitere Diagnostik müssten ein MRT sowie eine Röntgenaufnahme durchgeführt werden. Dies sei jedoch aufgrund der Schwangerschaft nicht möglich. Deshalb könne jedoch nicht davon ausgegangen werde, dass keine gesundheitliche Beeinträchtigung vorläge.
Mit Widerspruchsbescheid vom 1. Juni 2012 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung stellte sie die Voraussetzungen eines Anspruchs aus Haushaltshilfe gemäß § 38 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) sowie ihrer Satzung dar und führte aus, dass es sich bei der Erkrankung der Klägerin um einen Dauerzustand handele und der Widerspruch daher zurückgewiesen werden müsse. Liege kein akutes Krankheitsgeschehen vor und werde eine Hilfe auf Dauer benötigt, entspreche es nicht mehr der Aufgabenstellung der Krankenkasse mit Haushaltshilfeleistungen einzutreten. Könne ein Versicherter die Führung seines Haushalts nicht aus eigenen Mitteln sicherstellen, so sei ein Anspruch auf Sozialhilfe zu prüfen.
Am 28. Juni 2012 hat die Klägerin vor dem Sozialgericht Gießen Klage erhoben und beantragt, die Beklagte zur Bewilligung von Haushaltshilfe für die Zeit ab dem 2. Februar 2012 (richtig wohl 20. Februar 2012) zu verurteilen. Sie könne wegen Krankheit die Weiterführung ihres Haushalts nicht bewältigen. Ergänzend zu den bereits vorliegenden Unterlagen hat sie die ärztliche Bescheinigung ihres Frauenarztes Dr. H. vom 6. Juni 2012 vorgelegt. Darin hat dieser bescheinigt, dass die Klägerin unter starken schmerzhaften Schwangerschaftsbeschwerden sowie unter Kreislaufproblemen und Erschöpfungszuständen leide und nicht in der Lage sei, den Haushalt mit mehreren Kleinkindern weiterzuführen.
Das Sozialgericht hat Befundberichte der behandelnden Ärzte hinsichtlich der Zeit vom 1. März 2012 bis 31. August 2012 eingeholt.
Unter dem 16. November 2012 hat Dr. H. mitgeteilt, dass die Klägerin in der Zeit vom 1. März bis 11. Juli 2012 an über das gewöhnliche Maß gehende Unterbauchschmerzen sowie Erschöpfungszuständen bedingt durch die vorausgegangenen Schwangerschaften und die Betreuung der Kinder gelitten habe. Eine gezielte Behandlung der Beschwerden sei nicht möglich gewesen. Angeordnet worden seien längere Ruhepausen, soweit es die häusliche Situation zugelassen habe. Die Klägerin sei in dem genannten Zeitraum nicht in der Lage gewesen, den Haushalt in erforderlicher Art und Weise zu führen. Wegen der Unterbauchschmerzen habe sie die kleinen Kinder nicht heben können, ohne dass sich die Schmerzen dabei verschlimmerten. Trotz des Erschöpfungszustandes sei es ihr wegen der erforderlichen Betreuung der Kinder nicht möglich gewesen, die angeratenen Erholungspausen einzuhalten. Über die Zeit nach dem 11. Juli 2012 könne er keine Aussagen machen, da er die Klägerin danach nicht mehr behandelt habe.
Dr. F. hat unter dem 23. November 2012 diagnostiziert: akutes Zervikal-Syndrom bei segm. Funktionsstörung, Trapezius-, Semispinalis- und Speleniusmyalgie, Schwangerschaft, BWS-LWS-Syndrom mit segmentalen Funktionsstörungen, Iliosakralgelenkssyndrom, sonstige biomechanische Funktionsstörungen: Beckenbereich, mehrsegmentale thorakolumbale Myalgie. Die Klägerin habe am 29. März 2012 berichtet, dass ihr seit etwa vier Monaten morgens die Hände einschliefen und sie Beschwerden in den Unterarmen habe. Es sei von einem subakuten Geschehen mit drohender Chronifizierung auszugehen. Eine hoch akute Erkrankung habe nicht vorgelegen. Die Beschwerden seien nicht ausschließlich durch die Schwangerschaft bedingt. Die Funktionsstörungen seien auch ohne Bestehen einer Schwangerschaft möglich. Inwieweit die Schwangerschaft eine Rolle gespielt habe, könne er nicht abschließend abschätzen. Der Befund vom 29. März 2012 habe durchaus Funktionsstörungen im Bereich der Halswirbelsäule mit muskulären Verspannungen gezeigt. Diese seien geeignet gewesen, Beschwerden auch bei einfachen Tätigkeiten im Haushalt auszulösen. Allerdings seien Alltagsverrichtungen und somit auch die Haushaltsführung an den erfolgten Untersuchungstagen augenscheinlich nicht grundsätzlich unmöglich gewesen.
Dr. J. (Chefärztin der Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe der Main-Kinzig-Kliniken) hat unter dem 8. Januar 2013 ausgeführt, dass sich die Klägerin im Rahmen ihrer achten Schwangerschaft wiederholt in der Klinik zur Kontrolle vorgestellt habe. Eine akute Erkrankung habe nicht vorgelegen. Gesundheitliche Probleme durch die Schwangerschaft hätten ebenfalls nicht bestanden. Aufgrund der schnellen Verläufe der vorausgegangenen Schwangerschaften sei der Klägerin eine körperliche und häusliche Schonung empfohlen worden sowie die zügige Vorstellung in der Klinik bei vorzeitigen Wehen, um eine mögliche Frühgeburt zu vermeiden. Aufgrund der schwierigen häuslichen Situation mit der Betreuung der sieben Kinder sei die Klägerin nicht in der Lage gewesen, ihren Haushalt in der Zeit vom 1. März bis 31. August 2012 regelrecht zu führen. Während der Schwangerschaft habe sie regelmäßig vorzeitige Kontraktionen gehabt, weshalb ihr körperliche Schonung angeraten worden sei. Dieser Empfehlung habe sie nicht nachkommen können.
Der MDK hat in seinem sozialmedizinischen Gutachten vom 7. Februar 2013 durch die Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Dr. K., ausgeführt, dass die vom Orthopäden bescheinigte gesundheitliche Problematik ein relativ typisches Beschwerdebild während der Schwangerschaft sei. Die eingeleitete Physiotherapie erscheine ausreichend. Das Vorliegen von Bewegungseinschränkungen, unspezifischen Funktionsstörungen sowie neurologischen Ausfällen sei nicht angegeben worden. Hätte aus orthopädischer Sicht ein Anhalt für ein akutes Krankengeschehen wie z.B. einen Bandscheibenprolaps bestanden, so wäre mit Sicherheit auch die Möglichkeit einer bildgebenden Diagnostik wahrgenommen worden. Laut dem Bericht der Main-Kinzig-Kliniken habe kein akutes Risiko für eine Frühgeburt vorgelegen. Die Geburt sei zeitgerecht gewesen. Außerdem werde über keine peri- oder postpartalen Komplikationen berichtet. Das Wohl des ungeborenen Kindes sei demnach zu keinem Zeitpunkt der Schwangerschaft gefährdet gewesen. Der vorliegende Umstand einer fehlenden familiären Unterstützung durch die Berufstätigkeit des Ehemannes sowie das Vorhandensein von sieben Kindern im Alter von fünf Monaten bis 11 Jahren könne nicht für die Notwendigkeit der Anstellung einer Haushaltshilfe auf Kosten der Krankenversicherung begründend sein. Auch das Vorliegen einer Risikoschwangerschaft bei Zustand nach mehr als vier Spontangeburten, Zustand nach zwei Aborten und rascher Schwangerschaftsfolge erfülle nicht die Kriterien einer akuten Erkrankung oder der akuten Verschlechterung einer Erkrankung als Voraussetzung für die Kostenübernahme einer Haushaltshilfe durch die Krankenversicherung. Die mit der Multiparität verbundenen Risiken einer mütterlichen Erschöpfung, vorzeitiger Wehen mit Gefahr einer Frühgeburtlichkeit sowie einer verstärkten Anfälligkeit für weitere Schwangerschaftsbeschwerden bedingten aus fachärztlicher Sicht eine engmaschigere Betreuung und eine umsichtige Anleitung der Schwangeren zu erforderlichen Verhaltensweisen. Die Organisation und Gestaltung der notwendigerweise angepassten Lebensumstände liege im Verantwortungsbereich der betroffenen Familie, sofern wie im vorliegenden Fall keine weiteren akuten Erkrankungen oder gar eine Gefährdung von Mutter und ungeborenem Kind vorlägen.
Mit Schreiben vom 23. September 2013 hat die Klägerin die ärztliche Bescheinigung von Dr. E. vom April 2012 ("erneut nachgetragen und gezeichnet" am 18. September 2013) vorgelegt. Darin hat der Arzt bescheinigt, dass die Haushaltshilfe bis zur Geburt im Umfang von 8 Stunden täglich erforderlich (gewesen) sei. Die Klägerin könne sich aufgrund ständiger starker Schmerzen in der Schwangerschaft besonders an der Wirbelsäule kaum noch bewegen und müsse überwiegend liegen. Es lägen Funktionseinschränkungen in den Bereichen Zubereiten der Mahlzeiten, Reinigen der Wohnung, Beaufsichtigung und Betreuung der Kinder, Einkaufen und sonstiges (z.B. Wäsche) vor.
Auf gerichtliche Anforderung hat die Klägerin ferner Quittungen der Nachbarinnen D. und C. für den Zeitraum 20. Februar bis 26. Juli 2012 vorgelegt.
Mit Urteil vom 26. Mai 2015 hat das Sozialgericht ohne mündliche Verhandlung die Klage abgewiesen. Für die Zeit ab dem 22. April 2012 fehle es bereits an der Einhaltung des Beschaffungsweges gemäß § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V. Ab dieser Zeit habe die Klägerin keine vorherigen Anträge auf Haushaltshilfe gestellt, obgleich es ihr möglich und zumutbar gewesen wäre, einen solchen Antrag zu stellen und die Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten. Für die Zeit vom 1. März bis 21. April 2012 lägen zwar Anträge vor, der Kostenerstattungsanspruch sei jedoch für diese Zeit in der Sache unbegründet. Als Anspruchsgrundlage für eine Haushaltshilfe kämen grundsätzlich § 38 SGB V (Haushaltshilfe wegen Krankheit) und § 24h SGB V (Haushaltshilfe wegen Schwangerschaft und Entbindung, vormals § 199 RVO) in Betracht. Diese beiden Normen stünden in einem Konkurrenzverhältnis. Die Leistungstatbestände in §§ 24d ff. SGB V (zuvor: §§ 196 ff. RVO) enthielten privilegierende Sonderregelungen für die besonderen Versicherungs- und Leistungsfälle Schwangerschaft bzw. Entbindung und gingen den §§ 27 ff. SGB V insoweit vor. Der Anspruch aus § 24h SGB V bestehe jedenfalls so lange, wie der Anlass der Haushaltshilfe in schwangerschaftstypischen Beschwerdebildern bestehe. Seien Schwangerschaft oder Entbindung unmittelbare und wesentliche Ursache der Erkrankung, benötige die Versicherte Haushaltshilfe "wegen Schwangerschaft und Entbindung" im Sinne des § 24h SGB V/§ 199 RVO.
Der Klägerin stehe kein Anspruch auf Haushaltshilfe in der Zeit vom 1. März bis 21. April 2012 nach § 38 SGB V zu. Die Voraussetzungen gemäß § 38 Abs. 1 SGB V lägen nicht vor. Aber auch nach der Satzung der Beklagten gemäß § 38 Abs. 2 SGB V bestehe kein Anspruch auf Haushaltshilfe. Nach der Satzung werde Haushaltshilfe dann zur Verfügung gestellt, wenn nach ärztlicher Bescheinigung die Weiterführung des Haushalts wegen einer akuten schweren Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit nicht möglich sei. Soweit in den Befundberichten von Dr. H. und Dr. J. schwangerschaftsbedingte Beschwerden attestiert würden, hätten diese keinen (schwangerschaftsunabhängigen) Krankheitswert. Der Anwendungsbereich gemäß § 38 SGB V sei nicht eröffnet, da dieser durch die speziellere Regelung des § 24h SGB V verdrängt werde. Allein wegen der orthopädischen Beschwerden käme eine Anwendung von § 38 SGB V in Betracht. Insoweit läge aber eine akute schwere Erkrankung oder eine akute Verschlimmerung einer Krankheit, aufgrund der eine Haushaltsführung nicht möglich gewesen sei, nicht vor. Dr. F. habe ausgeführt, dass die Funktionsstörungen sicherlich geeignet gewesen seien, auch bei einfachen Haushaltstätigkeiten Beschwerden auszulösen. Eine Haushaltsführung hätten sie aber ersichtlich nicht unmöglich gemacht. Dem würden zwar die Bescheinigungen des Hausarztes Dr. E. widersprechen. Dieser habe aber kein konkretes Beschwerdebild dargelegt, das eine abweichende Beurteilung rechtfertige. Zudem habe er wiederholt auf die Schwierigkeit der Versorgung von sieben Kindern bei Schmerzen und Schwangerschaft hingewiesen. Dies betreffe indes die besonderen familiären Umstände und sei nicht in einer akuten schweren Krankheit begründet. Die am 18. September 2013 "nachgezeichnete" Bescheinigung von Dr. E., die auf eine zunehmende Bewegungsunfähigkeit der Klägerin ab dem 21. April 2012 abstelle, sei erst im gerichtlichen Verfahren eingereicht worden. Zum fraglichen Zeitpunkt sei dagegen keine weitere Antragstellung erfolgt, wie sie zur Einhaltung des Beschaffungsweges nötig gewesen wäre.
Der Klägerin stehe auch kein Anspruch auf Haushaltshilfe für die Zeit vom 1. März bis 21. April 2012 nach den Vorschriften über Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft gemäß § 199 Satz 1 Reichsversicherungsordnung (RVO) zu. Es fehle am erforderlichen inneren Zusammenhang zwischen der Schwangerschaft und der Unmöglichkeit der Weiterführung des Haushalts. § 199 RVO solle gewährleisten, dass die Versicherte die Schwangerschaft durchlaufen könne, ohne dass es infolge der Haushaltsführung zu Komplikationen im regulären Schwangerschaftsablauf komme. Normale Schwangerschaftsbeschwerden wie gelegentliche Übelkeit, Erbrechen, Rückenschmerzen usw. reichten hierfür regelmäßig nicht aus, da sie die Weiterführung des Haushalts noch nicht unmöglich machten. Vielmehr komme die Gewährung einer Haushaltshilfe nur dann in Betracht, wenn die Schwangerschaftsbeschwerden so intensiv seien, dass die Weiterführung des Haushalts nur unter konkreter Gefährdung der Gesundheit der Schwangeren bzw. ihres Kindes möglich sei. Soweit die Wirbelsäulenbeschwerden als schwangerschaftsbedingt aufzufassen seien, wie dies Dr. E. bescheinigt habe, und somit dem Anwendungsbereich des § 199 RVO unterfallen würden, fehle es an jeglichen Hinweis auf eine konkrete Gefährdung von werdender Mutter und ungeborenem Kind. Nach den Befundberichten von Dr. H. und Dr. J. sei der Klägerin zwar wegen schwangerschaftsbedingter Erschöpfung und vorzeitigen Kontraktionen Schonung angeraten worden. Ein konkretes Risiko einer Frühgeburt, der Gefährdung des Kindes oder der Mutter habe jedoch nicht bestanden. Das Gericht verkennt dabei nicht, dass bei der Klägerin mehrere Faktoren vorgelegen hätten, die eine sogenannte Risikoschwangerschaft begründeten. Dies bedeute aber an sich noch keine konkrete Gefährdung der Schwangeren oder des ungeborenen Kindes, sondern lediglich eine abstrakte höhere Wahrscheinlichkeit des Eintritts von Komplikationen, als dies bei einer "normalen" Schwangerschaft der Fall sei. Demnach könnten auch sogenannte Risikoschwangerschaften völlig komplikationslos verlaufen. Es bedürfe folglich des Hinzutretens einer konkreten Gefahr zu dem abstrakten Risiko. Nach dem Befundbericht von Dr. J. hätten indessen ausdrücklich keine schwangerschaftsbedingten gesundheitlichen Probleme bestanden. Eine konkrete Gefährdung von Mutter oder Kind hätte sich damit nicht abgezeichnet, wie dies etwa bei einer Cervixverkürzung oder vaginalen Blutungen der Fall wäre. Auch aus den von der Klägerin beklagten häufigen Kontraktionen habe die Ärztin keine konkrete Gefährdung hergeleitet, sondern vielmehr eine zügige Vorstellung im Falle vorzeitiger Wehentätigkeit empfohlen. Aus dem Befundbericht von Dr. H. sei kein konkretes Risiko abzuleiten. Zwar habe dieser über das übliche Maß hinausgehende Unterbauchschmerzen und Fatigue bescheinigt, jedoch kein konkretes Risiko für Mutter bzw. Kind beschrieben. Im Ergebnis hätten beide Ärzte vor allem auch auf die schwierige häusliche Situation mit sieben Kindern abgestellt. Diese sei allerdings gerade nicht kausal in der Schwangerschaft der Klägerin begründet, sondern in deren besonderen familiären Situation. Zudem bestehe auch in diesem Kontext das Erfordernis einer vorherigen Antragstellung. Dies folge aus dem Verweis in § 199 Satz 2 RVO auf § 38 Abs. 4 SGB V. Dr. J. habe Beschwerden mit Schonungsbedarf erst ab der 30. Schwangerschaftswoche attestiert. Das vorgelegte Attest von Dr. H. datiere vom 6. Juni 2012. Wegen der dort attestierten Beschwerden sei kein vorheriger Antrag der Klägerin bei der Beklagten aus deren Verwaltungsakte ersichtlich. Auch hieran scheitere ein möglicher Anspruch nach § 199 RVO.
Die Klägerin hat gegen das ihr am 1. Juni 2015 zugestellte Urteil am 1. Juli 2015 vor dem Hessischen Landessozialgericht Berufung eingelegt und vorgetragen, dass das Attest von Dr. E. vom 19. April 2012 mit einem Antrag auf Bewilligung von Haushaltshilfe ab dem 22. April 2012 noch am 19. April 2012 per Post an die Beklagte übersandt worden sei. Der Anspruch gemäß § 38 SGB V sei gegeben. Dr. F. habe bestätigt, dass die Klägerin unter Funktionsstörungen im Bereich der Halswirbelsäule und Beschwerden in den Unterarmen mit Einschlafen der Hände leide, welche nicht ausschließlich von der Schwangerschaft herrührten und bereits bei einfachen Arbeiten im Haushalt ausgelöst würden. Aus der Angabe des Arztes, dass die Haushaltsführung nicht grundsätzlich unmöglich gewesen sei, habe das Sozialgericht falsche Schlussfolgerungen gezogen. Aus den Angaben von Dr. F. folge, dass die Klägerin ihren Haushalt nicht beschwerdefrei habe führen können und ihr allenfalls leichte Tätigkeiten zuzumuten gewesen seien, die jedoch unmittelbar zu Schmerzen und Beschwerden geführt hätten. Zudem sei das Attest von Dr. E. vom 19. April 2012 zu berücksichtigen, nach welchem die Klägerin sich aufgrund von Wirbelsäulenschmerzen kaum noch habe bewegen können und überwiegend habe liegen müssen. Der Klägerin stehe auch ein Anspruch auf Erstattung der Kosten der Haushaltshilfe gemäß § 24h SGB V zu. Die Auffassung des Gerichts, dass die Beschwerden der Klägerin durch ihre häusliche Situation mit den zu diesem Zeitpunkt bereits sieben Kindern und nicht durch die Schwangerschaft bedingt seien, stimme nicht überein mit den ärztlichen Attesten. Der Bericht der Main-Kinzig-Kliniken vom 8. Januar 2013 bringe klar zum Ausdruck, dass bei der Klägerin die Gefahr einer Frühgeburt bestanden habe und es bereits zu vorzeitiger Wehentätigkeit gekommen sei. Um eine Frühgeburt zu vermeiden, sei ihr körperliche und häusliche Schonung empfohlen worden. Diese Empfehlung habe nur durch den Einsatz einer Haushaltshilfe befolgt werden können. Zudem seien die von Dr. H. attestierten schwangerschaftbedingten Unterbauchschmerzen sowie der Erschöpfungszustand nicht bedingt durch die Betreuung der anderen Kinder. Vielmehr habe sie aufgrund der bestehenden Schmerzen ihre Kinder nicht hochheben können. Ferner habe Dr. E. mit Attest vom 19. April 2012 schwangerschaftsbedingte Beschwerden, die über das übliche Maß hinausgingen, beschrieben. Soweit der MDK gegenteilige Ausführungen mache, sei zu beachten, dass dieser die Klägerin nie persönlich untersucht und vielmehr nur nach Aktenlage entschieden habe. Ferner verweist die Klägerin darauf, dass bereits bei der ersten Antragstellung auf Kostenübernahme für eine Haushaltshilfe Dr. H. die Erforderlichkeit der Haushaltshilfe vom 3. Februar 2015 (richtig wohl 2012) bis zum Ende der Schwangerschaft bescheinigt habe. Da die Beklagte im Verlauf des Verfahrens behauptet habe, das Attest läge ihr nicht vor, habe die Klägerin dieses nochmals per 10. September 2013 ausstellen lassen.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 26. Mai 2015 sowie den Bescheid der Beklagten vom 5. April 2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 1. Juni 2012 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin die Kosten für die Haushaltshilfe in der Zeit vom 20. Februar 2012 bis 21. April 2012 und 26. April 2012 bis 26. Juli 2012 in Höhe von 6.342,50 EUR zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend. In den Bescheinigungen von Dr. E. vom 8. Februar 2012, 1. März 2012 und 29. März 2012 sei eine akute schwere Erkrankung nur bis 21. April 2012 bescheinigt worden. Danach seien Anträge auf Kostenerstattung für Haushaltshilfe immer erst nachträglich und ohne Vorlage weiterer ärztlicher Notwendigkeitsbescheinigungen vorgelegt worden. Daher könne schon aus formalen Gründen über den 21. April 2012 kein weiterer Anspruch hergeleitet werden. Das im Berufungsverfahren vorgelegte Attest von Dr. H. vom 6. September 2013 gebe keinen Nachweis darüber, dass es der Beklagten tatsächlich vorgelegen habe. Darüber hinaus werde dort lediglich eine akute Erkrankung und keine akute schwere Erkrankung bescheinigt. Für die Inanspruchnahme von Haushaltshilfe als Satzungsleistung der Beklagten sei dieses Attest somit ohnehin nicht ausreichend gewesen. Auch schwangerschaftsbedingte gesundheitliche Probleme seien nicht angegeben worden. Im Übrigen dürften Schwangere zwar nicht schlechter gestellt werden, als andere Personenkreise, aber eben auch nicht besser, andernfalls werde gegen den Gleichheitsgrundsatz verstoßen.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch die Berichterstatterin anstelle des Senats sowie ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der Entscheidung waren, Bezug genommen.
