Die Haushaltshilfe nach § 24h SGB V

In § 24c Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) werden die Leistungen aufgezählt, welche die Gesetzliche Krankenversicherung für Versicherte bei Schwangerschaft und Mutterschaft zur Verfügung stellen kann. Zu diesen Leistungen gehört nach § 24c Nr. 5 SGB V auch die Leistung „Haushaltshilfe“.

Die Rechtsgrundlage für die Haushaltshilfe wegen Schwangerschaft oder Entbindung, in der auch die konkreten Anspruchsvoraussetzungen definiert werden, ist § 24h SGB V. Danach erhalten Versicherte eine Haushaltshilfe, soweit wegen Schwangerschaft oder Entbindung die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist und auch keine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt weiterführen kann.

Die Leistungen wegen Schwangerschaft oder Entbindung waren früher in der Reichsversicherungsordnung (RVO) gesetzlich geregelt. Im Rahmen des Pflege-Neuausrichtungsgesetzes (PNG) wurden die gesetzlichen Regelungen in das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch übernommen. Die Haushalshilfe wegen Schwangerschaft oder Entbindung war bis zum 29.10.2012 in § 199 RVO geregelt. Diese Rechtsvorschrift wurde ab dem 30.10.2012 ohne inhaltliche Änderung in den § 24h SGB V überführt.

Die Leistung „Haushaltshilfe“

Gesetzlich wurde der Begriff „Haushaltshilfe“ nicht definiert. Es ist allerdings aus der Tatsache, dass die Leistung bei Ausfall der haushaltsführenden Person geleistet wird, daraus zu schließen, dass die Leistung die Hilfe in der hauswirtschaftlichen Tätigkeit beinhaltet. Damit werden die Dienstleistungen erfasst, die für die Weiterführung des Haushalts erforderlich sind. Nach dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 22.04.1987, Az. 8 RK 22/85 erstreckt sich die Haushaltshilfe auch auf die Betreuung und Beaufsichtigung der Kinder.

Leistungsvoraussetzungen

Damit ein Anspruch auf Haushaltshilfe nach § 24h SGB V besteht, muss einer Versicherten die Weiterführung des Haushalts wegen Schwangerschaft oder Entbindung nicht mehr möglich sein. Darüber hinaus darf auch eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht mehr weiterführen können.

Anders als bei der Haushaltshilfe, welche die Krankenkasse aufgrund einer stationären Behandlung der haushaltsführenden Person nach § 38 SGB V gewähren kann, ist bei der Haushaltshilfe wegen Schwangerschaft oder Entbindung nicht erforderlich, dass im Haushalt ein Kind lebt, das unter zwölf Jahre oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist.

Der Anspruch auf die Haushaltshilfe nach § 24h SGB V setzt damit voraus, dass die Versicherte einen Haushalt hat und diesen auch geführt hat. Das bedeutet, dass kein Leistungsanspruch besteht, wenn der Haushalt – inklusive der Beaufsichtigung und Betreuung eventuell vorhandener Kinder – von z. B. einer Hausangestellten geführt wurde.

Versicherte befindet sich im Haushalt

Die Schwangerschaft oder die Entbindung muss ursächlich für die Notwendigkeit der Haushaltshilfe sein. Sollte während der Schwangerschaft oder Entbindung eine Krankheit hinzukommen, ist diese für kausal dafür verantwortlich, dass von der Versicherten der Haushalt nicht mehr weitergeführt werden kann. In diesem Fall ist der Leistungsanspruch nach § 24h SGB V nicht (mehr) gegeben und der Leistungsanspruch auf die Haushaltshilfe ist nach § 38 SGB V zu beurteilen.

Während der Schwangerschaft kommt die Leistungsgewährung der Haushaltshilfe nach § 24h SGB V nur in begründeten Ausnahmefällen zum Tragen. Dies kann beispielsweise dann sein, wenn es sich um eine gesunde Schwangere handelt, allerdings eine Bettruhe nach einer ärztlichen Anordnung eingehalten werden muss. Letztendlich liegt eine Krankheit solange nicht vor, wie die Beschwerden über das normale Maß eines Zustandes einer Schwangeren nicht hinausgehen. Diesbezüglich hat sich das Bundessozialgericht bereits mit Urteil vom 15.09.1977, Az. 6 RKa 6/77) dahingehend geäußert, dass ein Anspruch auf Haushaltshilfe wegen Schwangerschaft dann besteht, wenn Befindlichkeitsstörungen vorliegen, die typisch für die Schwangerschaft sind und mit ihr kommen und gehen. Als Beispiele typischer Schwangerschaftsbeschwerden sind Blutarmut (Anämie), Schwangerschaftsdiabetes, Gestose, Übelkeit, Wadenkrämpfe und psychische Probleme wegen der Schwangerschaft zu nennen.

Beispiel 1:

Eine Schwangere hat bereits mehrere Fehlgeburten gehabt. Der Arzt verordnet ihr daher Bettruhe. Von der Schwangeren wird daher eine Haushaltshilfe beantragt.

Folge:

Ursächliche für die Verhinderung an der Weiterführung des Haushalts ist die Schwangerschaft. Damit ist der Anspruch auf die Haushaltshilfe nach § 24h SGB V gegeben.

Beispiel 2:

Bei einer Schwangeren droht eine akute Fehlgeburt. Daher ist eine intensive ambulante ärztliche Behandlung notwendig.

Folge:

In diesem Fall liegt ein untypischer Schwangerschaftsverlauf vor. Versicherungsrechtlich handelt es sich damit um eine Krankheit, welche ursächlich dafür ist, dass der Haushalt nicht mehr weitergeführt werden kann. In diesen Fall ist kein Anspruch auf die Haushaltshilfe nach § 24h SGB V gegeben. Folglich sind die Anspruchsvoraussetzungen nach § 38 SGB V zu prüfen.

Die gesetzlichen Vorschriften enthalten keine zeitliche Begrenzung, wie lange die Haushaltshilfe wegen Schwangerschaft oder Entbindung zu gewähren ist. Die Gewährung muss damit grundsätzlich solange erfolgen, wie die Notwendigkeit von einem Arzt oder einer Hebamme für notwendig erachtet und begründet wird. Nach der Geburt kommt die Gewährung der Haushaltshilfe nach § 24h SGB V solange in Betracht, wie die Wöchnerin durch die Entbindung bzw. deren Folgen noch geschwächt ist. Als Anhaltspunkt für die erforderliche Dauer können (entsprechend der oberen Grenzverweildauer der DRG-Pauschale O60D) sechs Tage herangezogen werden.

Versicherte befindet sich in stationärer Behandlung

Befindet sich die Versicherte in einer stationären Entbindung, ist auch die Gewährung einer Haushaltshilfe nach § 24h SGB V möglich. Erforderlich kann die Haushaltshilfe beispielsweise deshalb sein, weil im Haushalt ein Kind lebt, das von keiner anderen im Haushalt lebenden Person beaufsichtigt und betreut werden kann.

Umfang der Haushaltshilfe

Der Umfang, in dem die Haushaltshilfe von der Krankenkasse aufgrund Schwangerschaft oder Entbindung zur Verfügung gestellt wird, orientiert sich nach dem individuellen Bedarf der Versicherten. Hier ist die Frage zu erörtert, in welchem Umfang die Versicherte ihren Haushalt – zumindest teilweise – noch führen kann. Lebt eine weitere Person im Haushalt der Versicherten, die für die vollständige oder teilweise Weiterführung des Haushalts in Frage kommt, entfällt in diesem Umfang der Anspruch auf die Haushaltshilfe. Wie das Bundessozialgericht bereits am 30.03.1977 (Az. 5 RKn 23/76) festgestellt hat, ist bei der im Haushalt lebenden Person kein (bzw. nicht im vollem Umfang) Hindernisgrund gegeben, wenn diese bezahlten Urlaub oder arbeitsfreie Tage hat, arbeitslos oder selbst arbeitsunfähig ist. Gleiches gilt bei Kurzarbeit und witterungsbedingten Arbeitsausfällen.

Dass eine im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht bzw. nicht im reduzierten Umfang weiterführen kann, ist von der Versicherten gegenüber der Krankenkasse glaubhaft zu machen.

Höhe der Kostenübernahme

§ 24h Satz 2 SGB V verweist darauf, dass § 38 Abs. 4 SGB V gilt. In § 38 Abs. 4 SGB V ist die Höhe der Kostenübernahme für eine Haushaltshilfe geregelt.

Grundsätzlich wird auch die Haushaltshilfe von der Krankenkasse als Sachleistung zur Verfügung gestellt. Das heißt, dass die Krankenkasse dafür Sorge zu tragen hat, die Ersatzkraft für die Versicherte zu stellen. Dafür kann die Krankenkasse – was in der Praxis allerdings eher der Ausnahmefall ist – selbst Ersatzkräfte anstellen. Es können auch Beschäftige anderer Einrichtungen beansprucht werden, mit denen Verträge über die Erbringung und Vergütung der Haushaltshilfe geschlossen werden müssen.

Kann die Krankenkasse keine Ersatzkraft stellen oder besteht ein Grund davon abzusehen, kann sich die Versicherte die Haushaltshilfe auch selbst besorgen und sich die entstandenen Kosten erstatten lassen. Ein Grund, von der Gestellung einer Haushaltshilfe abzusehen, kann beispielsweise sein, wenn die Versicherte Wert darauf legt, dass eine Person ihres Vertrauens den Haushalt weiterführt.

Die Höhe der Kostenerstattung orientiert sich danach, in welchen Grad die Ersatzkraft mit der Versicherten verwandt oder verschwägert ist.

Weder verwandt noch verschwägert

Ist die Ersatzkraft mit den Versicherten weder verwandt oder verschwägert, gehören zu den erstattungsfähigen Aufwendungen im Sinne des § 24h SGB V alle Kosten, die durch die Selbstbeschaffung der Haushaltshilfe entstanden sind. Die Erstattung erfolgt dann in einer angemessenen Höhe und für eine angemessene Stundenzahl.

Bei einem Einsatz von acht Stunden täglich werden als angemessene Kosten Aufwendungen von 2,5 Prozent der monatlichen Bezugsgröße (auf- bzw. abgerundet auf den nächsten geraden Euro-Betrag) angesehen. Dies sind im Kalenderjahr 2017 74,00 Euro für einen 8-Stunden-Tag bzw. 9,25 Euro je Stunde.

Die angemessene Stundenzahl, für die die Haushaltshilfe geleistet wird, ist anhand des Einzelfalls zu beurteilen. Beispielsweise muss hier die Anzahl und das Alter der Kinder (das Vorhandensein von Kindern ist für die Gewährung von Haushaltshilfe nach § 24h SGB V keine Voraussetzung) und der Gesundheitszustand und das Alter der Versicherten zu beurteilen. Unter Umständen kann sich auch eine Notwendigkeit von mehr als acht Stunden täglich ergeben.

Bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert

Ist die Ersatzkraft mit der Versicherten bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert, können nur die Kosten erstattet werden, welche in Form des Verdienstausfalls und von Fahrkosten entstehen. Eine „Vergütung“ für die Haushaltshilfe selbst ist nicht möglich. Die Erstattung des Verdienstausfalls und der Fahrkosten kann auch hier nur in einem angemessenen Verhältnis zu den Kosten für eine nicht verwandte/nicht verschwägerte Ersatzkraft erfolgen. Das heißt, dass die Kostenerstattung auch hier auf 2,5 Prozent der monatlichen Bezugsgröße begrenzt ist.

Mit der Versicherten bis zum zweiten Grad verwandt sind folgende Personenkreise: Kinder, Eltern, Großeltern, Enkelkinder und Geschwister. Zu den Kindern gehören auch für ehelich erklärte und angenommene Kinder.

Mit der Versicherten mit zum zweiten Grad verschwägert sind folgende Personenkreise: Stiefeltern, Stiefenkelkinder, Kinder des Ehegatten bzw. der Lebenspartnerin, Schwiegerkinder und Schwiegerenkel, Stiefgroßeltern, Schwager und Schwägerin.

Ab dem dritten Grad verwandt oder verschwägert

Ist die Ersatzkraft ab dem dritten Grad mit der Versicherten verwandt oder verschwägert, erfolgt die Kostenerstattung in der Höhe, wie sie auch für eine nicht verwandte/nicht verschwägerte Ersatzkraft (s. oben) erfolgt.

Keine Zuzahlung

Wie bei allen Leistungen, die Versicherte aufgrund Schwangerschaft oder Entbindung erhalten können, fällt auch bei der Haushaltshilfe nach § 24h SGB V keine Zuzahlung an. Das heißt, dass bei der Haushaltshilfe wegen Schwangerschaft oder Entbindung die sonst bei der Haushaltshilfe (nach § 38 SGB V) übliche Zuzahlung von zehn Prozent des Leistungsbetrags, mindestens fünf und maximal zehn Euro je Leistungstag, entfällt.

Kein Ruhen der Leistung bei Beitragsrückstand

Die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung ruhen nach § 16 Abs. 3a SGB V, wenn ein Mitglied mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand ist. Von diesem Ruhen der Leistungen werden allerdings unter anderem die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft ausgenommen. Dies bedeutet, dass die Gewährung von Haushaltshilfe nach § 24h SGB V auch dann erfolgt (sofern sämtliche Leistungsvoraussetzungen hierfür erfüllt sind), wenn sich das Mitglied im genannten Umfang im Beitragsrückstand befindet.

Antragsverfahren

Der Antrag auf die Haushaltshilfe wegen Schwangerschaft oder Entbindung ist bei der zuständigen Krankenkasse zu stellen, wobei der Antrag vor Inanspruchnahme der Leistung gestellt werden muss. Als Nachweis über die Notwendigkeit der Haushaltshilfe ist eine Bescheinigung eines Arztes oder Hebamme erforderlich, mit der die voraussichtliche Dauer, der Umfang und die Erforderlichkeit bestätigt wird.

Sollte es sich um eine Haushaltshilfe nach § 38 SGB V handeln (s. oben: Leistungsvoraussetzungen), kann die Bescheinigung über die Notwendigkeit der Leistung nur durch einen Arzt erfolgen. Eine Hebamme darf die Notwendigkeit in diesem Fall nicht bescheinigen.

Rechtsprechung

Urteil Landessozialgericht Baden-Württemberg vom 07.05.2014

Unter dem Aktenzeichen L 5 KR 898/13 hat das Landessozialgericht Baden-Württemberg entschieden, dass eine Haushaltshilfe nach § 24h SGB V zu leisten ist, wenn eine Erkrankung als unmittelbare und wesentliche Folge einer Entbindung eintritt. Es kann nicht zwischen den üblichen Schwangerschaftsfolgen und darüber hinausgehende pathologische Beschwerden differenziert werden. In dem Klagefall hatte eine Krankenkasse den Leistungsanspruch nach § 38 SGB V beurteilt, wodurch der Versicherten höhere Kosten entstanden sind, welche nicht mehr übernommen wurden. Wie die Richter in dem Urteil ausführen, wird ein innerer Zusammenhang zwischen der Entbindung und der erforderlichen Haushaltshilfe durch die gesetzlichen Vorschriften verlangt.

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