Fahrkosten nach § 60 SGB V

Fahrkosten können von der Gesetzlichen Krankenversicherung unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden. Die Rechtsgrundlage für die Fahrkosten ist § 60 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Bei der Leistung „Fahrkosten“ handelt es sich um eine Rechtsanspruchsleistung. Zugleich handelt es sich um eine Nebenleistung, da Fahrkosten nur dann von der Gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden können, wenn diese im Zusammenhang mit einer anderen Kassenleistung erforderlich werden.

Fahrkosten zur stationären Behandlung

Die Krankenkassen übernehmen die Fahrkosten, wenn diese im Zusammenhang mit einer vollstationären oder teilstationären Leistung der Krankenkasse erforderlich werden.

Stationäre Behandlungen sind die stationäre Krankenhausbehandlungen, die stationäre medizinischen Vorsorgeleistungen (§ 23 SGB V) und die stationären medizinischen Vorsorgen für Mütter und Väter (§ 24 SGB V). Seit dem 01.01.2016 gehört hierzu auch die Kurzzeitpflege nach § 39c SGB V.

Teilstationäre Krankenhausbehandlung

Eine teilstationäre Krankenhausbehandlung ist eine besondere Form der stationären Krankenhausbehandlung. Daher werden auch die Fahrkosten zu einer teilstationären Behandlung übernommen.

Abgrenzung Reisekosten

Werden Fahrkosten und andere Reisekosten erforderlich, da eine Leistung der medizinischen Rehabilitation in Anspruch genommen wird, richtet sich die Kostenübernahme hierfür nicht nach § 60 SGB V. Hier ist § 53 Abs. 1 bis 3 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) relevant. Dies bedeutet, dass die Versicherten für die Kostenübernahme der Fahr- und Reisekosten keinen Eigenanteil zu leisten haben.

Diesbezüglich ist auch anzumerken, dass neben den Reisekosten auch die Kosten für einen erforderlichen Gepäcktransport und ggf. Verpflegungs- und Übernachtungskosten übernommen werden können.

Verpflegungskosten werden geleistet, wenn es sich um eine unvermeidbare lange Reisedauer vom Wohnort zum Ort, an dem die Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt wird, handelt. Ab einer Reisedauer von mindestens acht Stunden wird in Anlehnung an § 9 des Bundesreisekostengesetztes (BRKG) ein Betrag von 6,00 Euro, ab einer Reisedauer von mindestens 14 Stunden ein Betrag von 12,00 Euro und bei einer Reisedauer von mindestens 24 Stunden ein Betrag von 24,00 Euro geleistet.

Die Erstattung von Übernachtungskosten kommt dann in Frage, wenn die Fahrt vom Wohnort zum Ort der Rehabilitationseinrichtung nicht an einem Tag zurückgelegt werden kann. Die Übernachtungskosten werden mit einem pauschalen Übernachtungsgeld abgegolten. Die Höhe der Kostenerstattung richtet sich nach § 10 Abs. 2 BRKG.

Bei den Transportkosten für das Gepäck werden bei der Benutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln die Kosten für bis zu zwei persönliche Gepäckstücke erstattet. Wird ein privates Kraftfahrzeug genutzt, können keine Transportkosten übernommen bzw. erstattet werden.

Fahrkosten zur ambulanten Behandlung

Mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) hat der Gesetzgeber die Erstattung von Fahrkosten zur ambulanten Behandlung grundsätzlich ausgeschlossen. Allerdings gibt es diesbezüglich Ausnahmen, bei denen dennoch eine Kostenübernahme für die Fahrten zur ambulanten Behandlung erfolgen kann.

Die Fahrten zur ambulanten Behandlung sind vom Vertragsarzt zu verordnen und müssen grundsätzlich im Vorfeld von der zuständigen Krankenkasse genehmigt werden. Bei nicht planbaren Behandlungen (beispielsweise bei Notfällen) müssen die Krankenkassen auf die vorherige Genehmigung verzichten, wenn dies nur aus rein formellen Gründen erfolgen würde und mit weiteren Fahrten nicht zu rechnen ist. Im Verordnungsvordruck ist von den Ärzten bei nicht planbaren Fahrten daher der Satz „Keine Genehmigungsmöglichkeit gemäß KPRiLi“ einzutragen.

Zwingende medizinische Notwendigkeit

Sofern eine zwingende medizinische Notwendigkeit besteht, dass die Fahrten zur ambulanten Behandlung übernommen werden, sind diese von der Krankenkasse zu übernehmen. Die entsprechenden Fallkonstellationen sind in den Krankentransport-Richtlinien (KrTrR) definiert.

§ 8 Abs. 2 der Krankentransport-Richtlinien beschreibt zunächst die Fallkonstellationen, bei denen eine Fahrkostenübernahme erfolgen kann und die Mobilität des Versicherten nicht eingeschränkt ist. Danach kann eine Kostenübernahme dann erfolgen, wenn der Patient mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema behandelt wird, das über einen längeren Zeitraum eine hohe Behandlungsfrequenz aufweist. Zugleich muss die Behandlung bzw. der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf den Patienten in einer Weise beeinträchtigen, dass zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben eine Beförderung unerlässlich ist. Die Anlage 2 zu den Krankentransport-Richtlinien führt hier die Fahrten zur Dialysebehandlung, zur onkologischen Strahlentherapie und zur onkologischen Chemotherapie auf. Aber nicht nur zu diesen Behandlungen, sondern auch zu weiteren Behandlungen ist eine Kostenübernahme denkbar, sofern es sich um vergleichbare Fälle handelt. Hierzu müssen allerdings die folgenden Punkte bestätigt werden können:

  1. Es liegt eine Grunderkrankung mit einem festen Therapieschema vor.
  2. Es liegt eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum vor. Dies ist nach dem Besprechungsergebnis der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 28./29.07.2004 dann der Fall, wenn das Therapiekonzept eine mindestens zwei Mal wöchentliche Behandlung vorsieht. Der längere Zeitraum ist so definiert, dass sich die Behandlung über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten erstrecken muss.
  3. Zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben des Versicherten ist eine Beförderung unerlässlich, weil die Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf den Patienten so sehr beeinträchtigt.

§ 8 Abs. 3 der Krankentransport-Richtlinie beschreibt die Fallkonstellationen, bei denen die Mobilität des Versicherten schwer eingeschränkt ist. Dies muss auf jeden Fall dann bejaht werden, wenn der Versicherte einen Schwerbehindertenausweis vorliegen hat, der das Merkzeichen „aG“, „Bl“, oder „H“ hat.

Ebenfalls ist nach § 8 Abs. 3 der Krankentransport-Richtlinie bei Versicherten der Anspruch auf die Fahrkostenübernahme zur ambulanten Behandlung möglich, wenn für die Zeit ab Januar 2017 der Pflegegrad 3, 4 oder 5 bestätigt wurde und eine dauerhafte Beeinträchtigung der Mobilität eine Beförderung erforderlich macht. Eine Besonderheit besteht für Versicherte im Pflegegrad 3; in diesem Fall muss vom Vertragsarzt/Vertragszahnarzt noch gesondert dokumentiert werden, dass die Mobilität beeinträchtigt ist. Diese gesonderte Dokumentation ist für Pflegebedürftige im Pflegegrad 4 oder 5 nicht erforderlich. Die bisherigen Pflegestufen wurden ab dem Jahr 2017 durch die Pflegegrade abgelöst; für die Zeit bis 2016 war die Einstufung in die Pflegestufe II oder III Voraussetzung.

Für Versicherte, die vergleichbare Mobilitätseinschränkungen haben, können auch die Fahrkosten zur ambulanten Behandlung übernommen werden. Jedoch ist auch hier erforderlich, dass die Behandlung über einen längeren Zeitraum – mindestens sechs Monate – andauert.

Ambulante Behandlung anstelle einer stationären Behandlung

Wird eine grundsätzlich gebotene voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt oder ist diese nicht ausführbar, können nach Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V auch die Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung, zu einer vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus oder zu einer ambulanten Operation im Krankenhaus übernommen werden.

Hier kommen vor allem Fälle von ambulanten Operationen in Betracht, die grundsätzlich auch stationär beansprucht werden können.

Höhe der Kostenübernahme

Grundsätzlich sind für die von der Krankenkasse zu übernehmenden Fahrten mit öffentlichen Verkehrsmitteln durchzuführen. Hierfür übernimmt die Krankenkasse die Kosten eines regelmäßig verkehrenden Beförderungsmittels unter Berücksichtigung von möglichen Fahrpreisvergünstigungen.

Wird, obwohl aus medizinischer Sicht ein öffentliches Verkehrsmittel genutzt werden kann, die Fahrt mit einem privaten Kraftfahrzeug zurückgelegt, werden die Fahrkosten maximal in Höhe der entstehenden Fahrkosten übernommen, die bei Benutzung eines öffentlichen Verkehrsmittels entstanden wären. Die Kostenübernahme erfolgt – in Anlehnung an die Fahrpreise von öffentlichen Verkehrsmitteln – in Höhe von 0,14 Euro pro Kilometer.

Ist aus medizinischen Gründen die Nutzung eines öffentlichen Verkehrsmittels nicht möglich, können die Kosten für ein Taxi oder einen Mietwagen übernommen werden. Wird anstelle eines Taxis bzw. Mietwagens ein Privat-Pkw genutzt, erfolgt die Erstattung entsprechend des aktuellen Satzes nach § 5 BRKG. Dies sind aktuell 0,20 Euro je gefahrenen Kilometer. Zu beachten ist hierbei, dass die kürzeste Strecke als Wegstrecke angesetzt wird.

Erfolgt die Fahrt durch einen Vertragspartner der Krankenkasse, rechnet dieser die Kosten direkt mit der zuständigen Krankenkasse ab.

Zuzahlungen

Die Kostenübernahme erfolgt in der Höhe, der den sich aus § 61 Satz 1 ergebenden Betrag je Fahrt übersteigt. Das bedeutet, dass Versicherte pro Fahrt eine Zuzahlung von zehn Prozent der Fahrkosten als Eigenanteil, mindestens 5,00 Euro, maximal 10,00 Euro selbst tragen müssen.

Sofern eine Befreiung von den Zuzahlungen vorliegt, sind auch bei den Fahrkosten keine Zuzahlungen zu leisten. Sollten Zuzahlungen geleistet werden, können diese ggf. wieder über die Befreiungsregelung des § 62 SGB V erstattet werden, sofern die insgesamt geleisteten Zuzahlungen über zwei Prozent bzw. einem Prozent der individuellen Belastungsgrenze liegt.

Besonderheit Dialysebehandlung, onkologische Chemo- und Strahlentherapie

Bereits am 11./12.05.2004 haben sich die Spitzenverbände der Krankenkassen in einer Besprechung dafür ausgesprochen, bei Fahrten zu einer Dialysebehandlung oder zu einer onkologischen Chemo- und Strahlentherapie für jede Fahrt eine Zuzahlung zu verlangen. Anlass zu diesem Besprechungsergebnis war, dass der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) festgestellt hat, dass diese Behandlungen/Therapien keinen stationärersetzenden Charakter mehr haben und mittlerweile ambulant erbracht werden.

Die Aufsichtsbehörden der Länder und das Bundesversicherungsamt (BVA) haben mittlerweile (Besprechung am 10./11.11.2010) die Auffassung der Krankenkassen bestätigt. Dies hat zur Folge, dass nicht nur für die erste Hinfahrt und die letzte Rückfahrt jeweils eine Zuzahlung zu leisten ist, sondern für jede einzelne Hin- und Rückfahrt zur Dialysebehandlung und onkologischen Chemo- und Strahlentherapie.

Besonderheiten bei ambulanter anstelle stationärer Behandlung

Werden bei einer ambulanten Behandlung oder Operation, welche anstelle einer stationären Behandlung durchgeführt wird, mehrere Termine medizinisch notwendig, ist dies als eine Behandlungseinheit zu sehen. Das bedeutet, dass hier lediglich für die erste Hinfahrt und die letzte Rückfahrt eine Zuzahlung zu leisten ist.

Als Einheit bei den ambulanten Operationen ist die Vorbereitung, Durchführung und Nachsorge zu sehen. Hier gelten die gleichen Fristen wie für die vor- und nachstationäre Behandlung. Als Vorbereitung gelten drei Behandlungstage innerhalb von fünf Kalendertagen vor der Operation, als Nachbehandlung sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Kalendertagen nach der Operation.

Teilstationäre Krankenhausbehandlung

Wird eine teilstationäre Krankenhausbehandlung durchgeführt, ist hier lediglich für die erste Hinfahrt und die letzte Rückfahrt eine Zuzahlung zu leisten. Die teilstationäre Behandlung wird diesbezüglich als eine Behandlungseinheit betrachtet. Das heißt, dass für die zum Teil täglichen Hin- und Rückfahrten keine Zuzahlungen zu leisten sind. Dies gilt auch für Krankenhausbehandlungen, die eine vor- und/oder nachstationäre Krankenhausbehandlung erfordern.

Weitere Hinweise

Rücktransport vom Ausland ins Inland

Nach § 60 Abs. 4 Satz 1 SGB V wird die Kostenübernahme für Fahrten bei Erkrankung im Ausland ins Inland ausgeschlossen. Dies entspricht auch dem Grundsatz, dass nach § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V die Leistungen bei einem Auslandsaufenthalt ruhen. Von dem Leistungsausschluss sind auch die Fahrkosten im Rahmen eines Rücktransports ausgeschlossen, die von der deutschen Staatsgrenze bzw. vom Ankunftsflughafen bis zum Wohn- oder Aufenthaltsort entstehen. Diesbezüglich sollten Versicherte, die mögliche Fahrkosten für den Rücktransport vom Ausland ins Inland absichern möchten, eine private Absicherung vornehmen.

Begleitpersonen

Ist eine grundsätzliche Übernahme von Reisekosten möglich und können die Fahrten lediglich mit einer Begleitperson bewältigt werden, muss die zuständige Krankenkasse auch die Kosten für die Begleitperson übernehmen. Die Notwendigkeit einer Begleitperson kann sich aus medizinischen Gründen oder aufgrund des Alters des Kindes ergeben. Bei Kindern gibt es keine konkret definierte Altersgrenze. Hier ist vielmehr der Einzelfall entscheidend. Sofern eine Notwendigkeit für eine Begleitperson besteht, ist dies auf der Verordnung des Krankentransportes zu dokumentieren.

Sofern eine Notwendigkeit für eine Begleitperson besteht, sind die hierfür entstehenden Kosten mit den Kosten, die vom Versicherten verursacht werden, als eine Einheit anzusehen. Das heißt, dass nur einmal eine Zuzahlung in Abzug gebracht werden darf.

Eigenblutspenden

Wird durch eine Eigenblutspende eine geplante Operation, welche von der Gesetzlichen Krankenversicherung übernommen wird, erforderlich, werden die in diesem Zusammenhang entstehenden Fahrkosten übernommen. Die Eigenblutspenden werden hinsichtlich der Fahrkosten mit vorstationären Behandlungen verglichen. Allerdings ist hier der zeitliche Abstand nach § 115a Abs. 2 Satz 1 SGB V (längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor der stationären Behandlung) nicht relevant. Eine Zuzahlung ist nur für die erste Fahrt zur Eigenblutspende und für die letzte Fahrt bei Krankenhausentlassung zu leisten.

Besuchsfahrten/Familienheimfahrten

Von der Gesetzlichen Krankenversicherung werden grundsätzlich keine Kosten für Besuchsfahrten bzw. Familienheimfahrten übernommen, wenn diese im Zusammenhang mit einer stationären Behandlung entstehen sollten. Entstehen im Rahmen von Therapien die Fahrkosten, sind diese meist mit der vertraglichen Vergütung abgegolten.

Jedoch ist bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen die Rechtgrundlage für die Erstattung der Reisekosten der § 53 SGB IX. Im Rahmen dieser Rechtsvorschrift können bei lang andauernden stationären Rehabilitationsmaßnahmen die Kosten für Familienheimfahrten oder Besuchsfahrten übernommen werden.

Familienheimfahrten können grundsätzlich nur dann erfolgen, wenn der Arzt der Rehabilitationseinrichtung über die Notwendigkeit und Unbedenklichkeit keine Bedenken anmeldet und auch der Rehabilitationserfolg dadurch nicht gefährdet wird. Alternativ können die Reisekosten für die Besuchsfahrten eines Angehörigen bzw. einer Bezugsperson übernommen werden, wenn auch hier keine ärztlichen Bedenken bestehen.

Besuchsfahrten werden erstmals acht Wochen nach Beginn der Rehabilitationsmaßnahme übernommen, sofern am Besuchstag die weitere Behandlung voraussichtlich noch weitere 14 Tage andauern wird. Jeweils nach Ablauf von 14 Tagen können pro Monat maximal zwei weitere Heimfahrten erfolgen, sofern dann die Restdauer der Rehabilitationsmaßnahme noch 14 Tage andauern wird. Weihnachten, Ostern, Pfingsten und sonstige Gründe begründen keinen Anspruch auf zusätzliche Heimfahrten. Jedoch können die Kosten für Familienheimfahrten bei Tod oder lebensbedrohenden Erkrankungen (der besondere Anlass ist entsprechend nachzuweisen) des Ehegatten, der Eltern, der Kinder, der Geschwister, der Schwiegereltern oder des Haushaltsführers übernommen werden.

Keine Kostenübernahme von Fehlfahrten/Leerfahrten

In der Vergangenheit stellte sich oftmals die Frage, ob die Gesetzliche Krankenversicherung für Fahrten aufkommen muss, wenn ein Krankenwagen tatsächlich nicht genutzt wurde. Dies kommt beispielsweise dann vor, wenn ein Rettungswagen gerufen wird, der Versicherte aber tatsächlich nicht mit diesem fährt. Hierzu vertraten auch die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit unterschiedliche Auffassungen.

Das Landessozialgericht Schleswig-Holstein hat in zwei gleichlautenden Urteilen vom 15.02.2005 (Az. L 5 KR 122/04 und L 5 KR 90/03) zunächst entschieden, dass die Kosten für diese sogenannten „Fehlfahrten“ von der Krankenkasse zu übernehmen sind. Konkret ging es in den Urteilen um den Sachverhalt, dass ein Versicherter aufgrund eines Sturzes den Rettungswagen gerufen hatte. Die Rettungssanitäter konnten dann den Versicherten wieder aufrichten. Es kam aufgrund des Sturzes nur zu leichten bzw. keinen Verletzungen, weshalb eine Mitfahrt mit dem Rettungswagen verweigert wurde bzw. nicht erforderlich war.

Am 02.11.2007 hat dann das Bundessozialgericht (Az. B 1 KR 4/07 R) über den Sachverhalt entschieden. Das höchste Sozialgericht von Deutschland kam zu dem Ergebnis, dass die Kosten für die Fehlfahrten/Leerfahrten von der Krankenkasse nicht zu übernehmen sind. Dies deshalb, weil es weder zu einem tatsächlichen Transport des Versicherten kam noch das Aufrichten einer zu Boden gefallenen, hilflosen Person nur eine allgemeine Hilfe, nicht jedoch eine (Haupt-)Leistung der Krankenkasse darstellt.

Autor: Helmut Göpfert

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