Leistungen nach § 43 SGB V

Mit § 43 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) wird der Anspruch auf „ergänzende Leistungen zur Rehabilitation“ gegenüber der Gesetzlichen Krankenversicherung geregelt. Hierbei handelt es sich um Regelleistungen, welche nach pflichtgemäßem Ermessen erbracht werden müssen.

Damit ergänzende Leistungen zur Rehabilitation erbracht werden können, muss eine Behinderung vorliegen. Zusätzlich muss ein Zusammenhang mit der medizinischen Rehabilitation bestehen, welche als Hauptleistung erbracht wurde und deren Erfolg gesichert werden soll. Das bedeutet, dass im Vorfeld die Krankenbehandlung von der Krankenkassen übernommen worden sein muss.

Die Leistungen nach § 43 Abs. 1 SGB V sind vom Gesetzgeber relativ weit gefasst. Jedoch müssen diese Leistungen immer dem Ziel dienen, dass diese zur Erreichung oder Sicherung der Rehabilitation erbracht werden. Insofern hat der Gesetzgeber hier eine entsprechende Begrenzung vorgenommen. Ebenfalls kann eine Leistung nur dann im Rahmen des § 43 SGB V erbracht werden, wenn diese nicht bereits in einer anderen gesetzlichen Vorschrift geregelt ist.

Sollte es sich um Leistungen handeln, die zur „Teilhabe am Arbeitsleben“ oder zur „allgemeinen sozialen Eingliederung“ benötigt werden, ist eine Kostenübernahme im Rahmen des § 43 SGB V nicht möglich.

Leistungen zur Sicherung des Ziels der Rehabilitation

Nach § 43 Abs. 1 Nr. 1 SGB V können die gesetzlichen Krankenkassen solche Leistungen zur Rehabilitation ganz oder teilweise erbringen oder fördern, die unter Berücksichtigung von Art oder Schwere der Behinderung erforderlich sind, das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern, aber nicht zu den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder den Leistungen zur allgemeinen sozialen Eingliederung gehören.

Zu den Leistungen, die nach § 43 Abs. 1 Nr. 1 SGB V geleistet werden können, gehören unter anderem der Rehabilitationssport und das Funktionstraining.

Rehabilitationssport

Der Rehabilitationssport kommt für behinderte und von Behinderung bedrohte Menschen in Betracht. Mit der Leistung wird das Ziel verfolgt, dass die Ausdauer und die Kraft gestärkt, die Koordination und Flexibilität verbessert und das Selbstbewusstsein insbesondere von behinderten oder von Behinderung bedrohten Frauen und Mädchen gestärkt wird. Zudem hat der Rehabilitationssport das Ziel, dass Hilfe zur Selbsthilfe geboten wird.

Eine besondere Art des Rehabilitationssports sind der Rehabilitationssport in Herzgruppen (Koronarsportgruppen) und der Rehabilitationssport in Kinderherzgruppen.

Im Rahmen des Rehabilitationssports werden Übungen durchgeführt, die ganzheitlich mit den Mitteln des Sports und sportlich ausgerichteter Spiele wirken sollen. Dabei wird die Leistung in einer festen Gruppe durchgeführt.

Funktionstraining

Das Funktionstraining ist dadurch gekennzeichnet, dass es mit den Mitteln der Krankengymnastik und/oder den Mitteln der Ergotherapie auf die körperlichen Strukturen (z. B. Gelenke und Muskeln) einwirkt.

Das Funktionstraining wird in Form der Trocken- und Wassergymnastik durchgeführt.

Mit dem Funktionstraining sollen die Funktionen erhalten und verbessert werden, der Funktionsverlust einzelner Organsysteme/Körperteile hinausgezögert werden und eine Schmerzlinderung und Bewegungsverbesserung erfolgen. Zugleich soll mit dem Funktionstraining eine Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung und Hilfe zur Selbsthilfe gegeben werden.

Patientenschulungen

Mit § 43 Abs. 1 Nr. 2 SGB V haben die gesetzlichen Krankenkassen eine Rechtsgrundlage, dass diese wirksame und effiziente Patientenschulungsmaßnahmen für chronisch Kranke anbieten können. Dabei können auch Angehörige und ständige Betreuungspersonen einbezogen werden, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist.

Damit Patientenschulungen übernommen werden können, muss die Wirksamkeit und Effizienz des Patientenschulungsprogramms gegenüber der Krankenkasse nachgewiesen werden.

Ziele der Patientenschulungen sind das Erlernen eines Krankheitsselbstmanagements und dass die Versicherten dafür befähigt werden, Beeinträchtigungen der Aktivitäten/Teilhabe zu vermeiden und zu reduzieren. Dadurch soll auch die Lebensqualität erhöht und Hilfe zur Selbsthilfe gegeben werden.

Von den Verbänden der Krankenkassen auf Bundesebene wurden „Gemeinsame Empfehlungen zur Förderung und Durchführung von Patientenschulungen auf der Grundlage von § 43 Abs. 1 Nr. 2 SGB V“ abgegeben. Zusätzlich gibt es spezielle „Gemeinsame Empfehlungen zu Patientenschulungen für adipöse Kinder und Jugendliche“ und „Gemeinsame Empfehlungen zu Patientenschulungen für Kinder und Jugendliche mit atopischem Ekzem (Neurodermitis). Mit den Empfehlungen werden die Voraussetzungen für die Inanspruchnahme der Patientenschulungen beschrieben und die jeweiligen Anforderungen an die Inhalte und Organisation der Schulungsmaßnahmen festgelegt.

Ein Schulungsbedarf für eine Patienschulungsmaßnahme besteht dann, wenn

  • eine chronisch Erkrankung vorliegt,
  • für eine indikationsbezogene Schulung eine medizinische Notwendigkeit besteht,
  • die bisher durchgeführte Krankenbehandlung nicht ausreichend ist und
  • eine Rehabilitationsmaßnahme nicht angezeigt ist.

Als „chronisch krank“ im Sinne der Patientenschulungen nach § 43 Abs. 1 Nr. 2 SGB V gilt ein Versicherter, wenn er sich in ärztlicher Dauerbehandlung befindet. Dies ist dann der Fall, wenn voraussichtlich mindestens ein Jahr lang wenigstens einmal im Quartal ein Kontakt zwischen Patient und Arzt erforderlich ist damit die vorliegende Krankheit „beherrscht“ wird. Die Voraussetzung wird auch dann erfüllt, wenn für den betroffenen Versicherten ein Nachweis zur Zuzahlungsminderung für chronisch Kranke im Sinne des § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V vorliegt.

Die Patientenschulungen sollen die folgenden Komponenten erhalten: Aufklärung, Aufbau einer positiven Einstellung zur Krankheit und ihrer Bewältigung, Vermittlung von Selbstmanagement-Kompetenzen, Sensibilisierung der Körperwahrnehmung, Maßnahmen zur Prävention und Erwerb sozialer Kompetenzen und Mobilisierung sozialer Unterstützung.

Als Beispiele von Patientenschulungen sind folgende Schulungen zu nennen:

  • Schulungs- und Trainingsmaßnahmen für Versicherte mit chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen (Asthma-Schulungen)
  • Diabetes-Schulungen
  • Patientenschulung für Erwachsene mit Adipositas
  • Patientenschulung für Kinder und Jugendliche mit Adipositas
  • Patientenschulungen für Kinder und Jugendliche mit atopischem Ekzem

Abgrenzung zu anderen Behandlungsprogrammen

Handelt es sich um Schulungen mit Präventionsangeboten, scheidet eine Kostenübernahme im Rahmen der Patientenschulungen nach § 43 Abs. 1 Nr. 2 SGB V aus.

Im Rahmen von strukturierten Behandlungsprogrammen (DMP-Programme) nach § 137f SGB V werden für chronisch Kranke ebenfalls indikationsbezogene Schulungen angeboten. DMP-Programme gibt es für die Krankheitsbilder Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2, koronare Herzkrankheit (KHK), Brustkrebs, Asthma und für die chronisch obstruktive Lungenkrankheiten (COPD). Nimmt ein Versicherter an einem strukturierten Behandlungsprogramm teil, für das auch eine Schulungsmaßnahme angeboten wird, scheidet eine solche Schulung im Rahmen der Patientenschulungen ebenfalls aus.

Bei Einweisungen zum Umgang und der Nutzung von Hilfsmitteln – sogenannte Hilfsmittelschulungen – handelt es sich ebenfalls um keine Patientenschulung im Sinne des § 43 Abs. 1 Nr. 2 SGB V. Vielmehr umfasst der Anspruch auf Hilfsmittel nach § 33 SGB V auch die Ausbildung in deren Gebrauch.

Nachsorgebehandlung bei Cochlea-Implantation

Versicherte werden mit einen Cochlea-Implantat (Innenohrprothese für hochgradig Schwerhörige und Gehörlose) nur dann versorgt, wenn eine lebenslange Nachsorge des Versicherten gegeben ist. Die Notwendigkeit ergibt sich daraus, dass ohne Nachsorgemaßnahmen das Implantat nicht sinnvoll genutzt werden kann.

Durch die Nachsorgebehandlung sollen die Betroffenen lernen, das Implantat zu gebrauchen. Gleichzeitig werden sie zur optimalen Hörwahrnehmung durch medizintechnische, pädagogische, psychologische und logopädische Betreuung befähigt.

Erbringt ein Leistungserbringer Maßnahmen zur postoperativen Cochlea-Implantat-Nachsorge, kann dieser eine Vereinbarung mit den Krankenkassen abschließen. In diesem Fall werden dann die Kosten als ergänzende Leistung zur Rehabilitation von der Krankenkasse erbracht.

Kasseler Stottertherapie / Frankfurt-Kasseler-Therapie

Die Kasseler Stottertherapie (KST) und die Frankfurt-Kasseler-Therapie (FRANKA) kommen zur Behandlung von stotternden Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen zum Einsatz. Hierbei handelt es sich um Intensivprogramme, welche evaluiert und langjährig erprobt sind.

Bei den beiden Therapien steht die fortlaufende logopädische Behandlung von Redeflussstörungen mittels computergestütztem Sprechtraining im Vordergrund. Im Rahmen der Therapien erfolgt auch eine Vermittlung von spezifischem Krankheits- und Behandlungswissen.

Hat die zuständige Krankenkasse entsprechende Verträge zur Durchführung der Kasseler Stottertherapie bzw. Frankfurt-Kasseler-Therapie geschlossen, erfolgt hierfür die Kostenübernahme im Rahmen der ergänzenden Leistungen zur Rehabilitation nach § 43 SGB V.

Ambulante Suchtnachsorge

War die Gesetzliche Krankenversicherung für die Erbringung einer Entwöhnungsbehandlung der zuständige Leistungsträger, können Leistungen zur Suchtnachsorge erbracht werden.

Mit der ambulanten Suchtnachsorge wird die medizinische Rehabilitation gesichert und gefestigt werden. Dies erfolgt in Form von Einzel- und Gruppengesprächen, in denen unter anderem Konfliktlösungen für Krisensituationen erarbeitet und auch Hilfestellungen für die berufliche oder schulische Wiedereingliederung gegeben werden. Ebenso erfolgt eine Motivation andere Hilfsangebote, beispielsweise eine Schuldnerberatung, Eheberatung, psychotherapeutische Hilfen usw. in Anspruch zu nehmen.

Die ambulante Suchtnachsorge kommt in Betracht, wenn

  • eine stationäre oder ganztägig ambulante medizinische Rehabilitation abgeschlossen ist,
  • das ursprüngliche Rehabilitationsziel des Abhängigkeitskranken – nämlich die Abstinenz – erreicht wurde,
  • der Anschluss an eine Selbsthilfegruppe nicht ausreichend ist und
  • eine ambulante Psychotherapie nach § 28 SGB V entweder nicht indiziert oder nicht ausreichend ist.

Abgrenzung ambulante Suchtnachsorge – ambulante Rehabilitation

Die ambulante Suchtnachsorge, die im Rahmen des § 43 SGB V erbracht wird, muss von der ambulanten Rehabilitation Abhängigkeitskranker abgegrenzt werden. Bei der ambulanten Suchtnachsorge wurde das Rehabilitationsziel der Abstinenz erreicht und soll durch die Leistung gesichert und stabilisiert werden.

Ist die Abstinenz noch nicht erreicht, ist die ambulante Rehabilitation Abhängigkeitskranker die maßgebliche Leistung. Mit der ambulanten Entwöhnungsbehandlung wird versucht, dieses Ziel – die Abstinenz – erst noch zu erreichen.

Wichtig ist die Abgrenzung der ambulanten Suchtnachsorge von der ambulanten Rehabilitation insbesondere deshalb, weil die beiden Leistungen sich grundlegend in den Zielen, der Dauer und dem Umfang unterscheiden.

Nachsorge für Kinder/Jugendliche

Nach § 43 Abs. 2 SGB V erbringt die Krankenkasse aus medizinischen Gründen in unmittelbarem Anschluss an eine Krankenhausbehandlung oder stationäre Rehabilitation für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder und Jugendliche unter 14 Jahren erforderliche sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen. In besonders schwerwiegenden Fällen kann die Kostenübernahme auch für Jugendliche bis 18 Jahren erfolgen, wenn die Nachsorge wegen der Art, Schwere und Dauer der Erkrankung notwendig ist, um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern.

Das Nähere zu den Voraussetzungen und zu den Inhalten und der Qualität der Nachsorgemaßnahmen wurde in einer Rahmenvereinbarung seitens des Spitzenverbandes Bund der Krankenkasse bestimmt.

Für die sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen ist dann eine Indikation gegeben, wenn bei schweren Beeinträchtigungen der Funktionsfähigkeit

  • ein komplexer Interventionsbedarf besteht und zugleich
  • durch die Komplexität der verordneten Interventionen bei gleichzeitig erschwerter Organisation der erforderlichen Unterstützung eine familiäre Überforderungssituation droht.

Für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder erweist sich die Entlassung aus dem Krankenhaus oder der Rehabilitationsklinik in die häusliche Versorgung und Pflege vielmals schwierig. Die Familie, insbesondere die Eltern, sind mit der Versorgung im häuslichen Bereich im Regelfall überfordert, weshalb im Rahmen der Leistung die Analyse des Unterstützungsbedarfs, die Koordinierung der ambulant verordneten Leistungen und die Anleitung und Motivierung zur Inanspruchnahme dieser Leistung zu den Kernaufgaben zählen. Mit der Leistung nach § 43 Abs. 2 SGB V soll den betroffenen Familien geholfen werden, die neue Situation und die Integration der Erkrankung in den Alltag zu bewältigen.

Die sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen kommen nur dann in Betracht, wenn der Umfang der Leistung mindestens sechs sozialmedizinische Nachsorgeeinheiten erfordert. Je nach individuellen Bedarf können bis zu 20 Nachsorgeeinheiten erbracht werden, die in einem Zeitraum von sechs bis zwölf Wochen erbracht werden.

Durch die Leistungen nach § 43 Abs. 2 SGB V dürfen die Aufgaben, welche von den Krankenhäusern und den Rehabilitationseinrichtungen beim Übergang von der stationären in die ambulante Versorgung übernommen werden, nicht ersetzt werden. Als Beispiel sind hier die Aufgaben des Sozialdienstes der Krankenhäuser zu nennen. Die gilt auch für Leistungen, für die die gesetzlichen Krankenkassen aufgrund anderer gesetzlichen Vorschriften zuständig sind (unter anderem für Leistungen der häuslichen Krankenpflege, Entlassmanagement vom Krankenhaus und der Rehabilitationseinrichtung, SAPV).

Leistungsansprüche nach dem SGB IX

Neben des Leistungsansprüchen nach § 43 SGB V bestehen nach § 44 Abs. 1 Nr. 2 bis 6 und nach § 53 und § 54 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) weitere Leistungsansprüche. Dies ist allerdings nur dann der Fall, wenn eine Behinderung besteht oder der Eintritt einer Behinderung droht. Diesbezüglich kommen folgende ergänzende Leistungen in Betracht:

  • Beiträge und Beitragszuschüsse
  • Rehabilitationssport, einschließlich Übungen für behinderte und von Behinderung bedrohte Frauen und Mädchen, die der Stärkung des Selbstbewusstseins dienen,
  • Funktionstraining
  • Reisekosten
  • Betriebs- oder Haushaltshilfe und Kinderbetreuungskosten.

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