Die Zuzahlungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung

Der Gesetzgeber sieht vor, dass Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung bei Inanspruchnahme von Leistungen Zuzahlungen leisten müssen. Die Höhe der Zuzahlungen ist in § 61 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB V – festgeschrieben. Die Zuzahlungspflicht besteht für alle Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. Teilweise, bei den Fahrkosten, besteht allerdings auch für Versicherte vor dem vollendeten 18. Lebensjahr eine Zuzahlungspflicht.

Im Allgemeinen bleibt auch festzuhalten, dass auf Leistungen der Vorsorge und Früherkennung keine Zuzahlungen zu leisten sind. Zu diesen Leistungen gehören die zahnärztliche Vorsorgeuntersuchung, die Gesundheitsuntersuchungen und die Krebsfrüherkennungsuntersuchungen. Ebenfalls fallen keine Zuzahlungen an, wenn die Leistungen wegen Schwangerschaft oder Mutterschaft beansprucht werden.

Die Zuzahlungshöhen zu den verschiedenen Leistungen wurden einheitlich in § 61 SGB V festgeschrieben. Dadurch wird in den einzelnen Rechtsvorschriften, die den Leistungsanspruch auf die verschiedenen Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung regeln, auf die einzelnen Sätze des § 61 SGB V Bezug genommen. Eine ständige Wiederholung der generellen Zuzahlungsregelung wird damit vermieden.

Folgend sind die Zuzahlungshöhen mit Rechtsvorschriften zusammengefasst:

Ambulante ärztliche Behandlung

Rechtsvorschrift: § 28 Abs. 4, § 61 Satz 2 SGB V

Je Quartal haben Versicherte ab dem vollendeten 18. Lebensjahr eine Zuzahlung (Praxisgebühr) von 10,00 Euro zu leisten. Die Zuzahlung ist bei jedem ersten Besuch eines Arztes zu entrichten, außer der Versicherte konsultiert den Arzt mit einer Überweisung eines anderen Arztes.

Bei Schutzimpfungen, Zahngesundheitsuntersuchungen und Gesundheitsuntersuchungen ist keine Praxisgebühr zu leisten.

Die Praxisgebühr ist ab Januar 2013 entfallen. Nachdem die "Eintrittsgebühr" beim Arzt über viele Jahre hinweg umstritten war, hat sich der Gesetzgeber für die Streichung entschieden. Lesen Sie hierzu: Praxisgebühr wird abgeschafft

Ambulante Soziotherapie

Rechtsvorschrift: § 37a Abs. 3, § 61 Satz 1 SGB V

Die Zuzahlung beträgt 10 Prozent je Leistungstag, mindestens 5,00 Euro, maximal 10,00 Euro.

Ambulante Rehabilitationsleistungen

Rechtsvorschrift: § 40 Abs. 5, § 61 Satz 2 SGB V

Bei einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme (früher: AOTR) beträgt die Zuzahlung 10,00 Euro je Tag.

Anschluss-Rehabilitation

Rechtsvorschrift: § 40 Abs. 6, § 61 Satz 2 SGB V

Die Zuzahlung beträgt 10,00 Euro pro Tag für maximal 28 Tage pro Kalenderjahr.

Arzneimittel

Rechtsvorschrift: § 31 Abs. 3, § 61 Satz 1 SGB V

Die Zuzahlung beträgt je Arzneimittel grundsätzlich 10 Prozent, mindestens 5,00 Euro, maximal 10,00 Euro.

Arzneimittel, die nicht verschreibungspflichtig sind, sind grundsätzlich nicht mehr vor der Gesetzlichen Krankenversicherung zu übernehmen. Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkasse legt regelmäßig fest, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel zu Lasten der GKV abgerechnet werden können.

Seit dem 01.05.2006 haben die Krankenkassen die Möglichkeit, dass auf bestimmte Arzneimittel keine Zuzahlung zu entrichten ist, wenn der Preis des Medikaments mindestens 30 Prozent unterhalb des Festbetrags liegt. Damit soll erreicht werden, dass Patienten bei ihrem Arzt die Verordnung eines solchen preisgünstigen Präparates fordern.

Fahrkosten

Rechtsvorschrift: § 60 Abs. 1, § 61 Satz 1 SGB V

Die Zuzahlung beträgt je Fahrt 10 Prozent der Kosten, mindestens 5,00 Euro, maximal 10,00 Euro bzw. maximal die tatsächlichen Kosten. Bei den Zuzahlungen zu den Fahrkosten gilt die Besonderheit, dass diese auch von Versicherten zu leisten sind, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.

Häusliche Krankenpflege

Rechtsvorschrift: § 37 Abs. 5, § 61 Satz 3 SGB V

Zuzahlung von 10 Prozent je Leistungstag, maximal 28 Kalendertage je Kalenderjahr. Zusätzlich sind 10,00 Euro je Verordnung zu entrichten.

Haushaltshilfe

Rechtsvorschrift: § 38 Abs. 5, § 61 Satz 1 SGB V

Zuzahlung von 10 Prozent der täglichen Leistung, mindestens 5,00 Euro, maximal 10,00 Euro je Leistungstag.

Hilfsmittel

Rechtsvorschrift: § 33 Abs. 2, § 61 Satz 1 SGB V

Die Zuzahlung beträgt 10 Prozent des Abgabepreises, mindestens 5,00 Euro, maximal 10,00 Euro. Für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel beträgt die Zuzahlung 10 Prozent je Packung, höchstens 10,00 Euro für den Monatsbedarf je Indikation.

Heilmittel

Rechtsvorschrift: § 32 Abs. 2, § 61 Satz 3 SGB V

Die Zuzahlung beträgt 10 Prozent der Kosten und zusätzlich 10,00 Euro je Verordnung.

Krankenhausbehandlung

Rechtsvorschrift: § 39 Abs. 4, § 61 Satz 2 SGB V

Die Zuzahlung beträgt 10,00 Euro je Kalendertag der stationären Krankenhausbehandlung und ist für maximal 28 Tage pro Kalenderjahr zu entrichten.

Stationäre Rehabilitationsleistungen

Rechtsvorschrift: § 40 Abs. 5, § 61 Satz 2 SGB V

Die Zuzahlung beträgt 10,00 Euro je Kalendertag.

Stationäre Vorsorgeleistungen

Rechtsvorschrift: § 23 Abs. 6, § 61 Satz 2 SGB V

Die Zuzahlung beträgt 10,00 Euro je Kalendertag.

Stationäre Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter

Rechtsvorschrift: § 24 Abs. 3, § 61 Satz 2 SGB V

Die Zuzahlung beträgt 10,00 Euro je Kalendertag.

Stationäre Rehabilitationsleistungen für Mütter und Väter

Rechtsvorschrift: § 41 Abs. 3, § 61 Satz 2 SGB V

Die Zuzahlung beträgt 10,00 Euro je Kalendertag.

Quittierungspflicht

Die Zuzahlungen, welche die Versicherten leisten, müssen von den Leistungserbringern kostenfrei quittiert werden. Diese Pflicht gilt auch für die Krankenkasse, soweit diese bei einer Leistung lediglich den um die Zuzahlung verminderten Leistungsbetrag auszahlt (z. B. bei den Fahrkosten und der Haushaltshilfe).

Die Quittungen haben vor allem für die teilweise Erstattung bzw. bei deren Berechnung eine große Relevanz.

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