Hohe Behandlungsfrequenz, längerer Zeitraum, Krankentransport-Richtlinien

Die gesetzlichen Krankenkassen können entsprechend der gesetzlichen Grundlagen Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung nur in definierten Ausnahmefällen übernehmen. Nach § 60 Abs. 1 Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB V – muss der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB V diese Ausnahmefälle definieren. Dies erfolgte in den Krankentransport-Richtlinien (KrTrRL).

Nach § 8 der KrTrRL ist Voraussetzung für eine Kostenübernahme zu einer ambulanten Behandlung seitens der GKV unter anderem, dass der Patient mittels Therapieschema, welches die Grunderkrankung vorgibt, behandelt wird. Darüber hinaus muss eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum vorliegen.

Definition der Spitzenverbände

Die Spitzenverbände haben sich in ihrer Besprechung vom 28./29.07.2004 dahingehend festgelegt, dass eine hohe Behandlungsfrequenz dann vorliegt, wenn die Behandlung mindestens zwei Mal pro Woche erfolgen muss. Ein längerer Behandlungszeitraum ist dann gegeben, wenn dieser mindestes sechs Monate umfasst.

Das Bundessozialgericht (BSG) musste mit Urteil vom 28.07.2008 (Az. B 1 KR 27/07 R) über einen Fall entscheiden, in dem einem Versicherten von der Krankenkasse die Kostenübernahme der Fahrkosten zur ambulanten Behandlung abgelehnt wurde. Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme deshalb ab, weil die Behandlung nur einmal wöchentlich stattfand. Allerdings fand die Behandlung auf unbestimmte Zeit – also mehr als sechs Monate – statt.

Das BSG führte in seinem Urteil aus, dass hinsichtlich der durchgehenden Therapiedichte nicht gefordert werden kann, dass diese mindestens zwei Mal wöchentlich erfolge. Weder im Gesetz noch in den Krankentransport-Richtlinien wird dies explizit gefordert. Auch der G-BA hat bewusst die hohe Behandlungsfrequenz nicht beziffert. Dies deshalb, weil manche Krankheiten über einen langen Zeitraum in mittlerer Frequenz, andere Krankheiten jedoch über einen kurzen Zeitraum in hoher Frequenz behandelt werden müssen.

Zusammenfassend stellte das Bundessozialgericht fest, dass die Häufigkeit und die Gesamtdauer zu den Regelbeispielen in Beziehung zu setzen ist. Die Behandlung, zu der die Fahrkosten beantragt werden, muss den Vorgaben der Krankentransport-Richtlinien hinsichtlich des zeitlichen Ausmaßes wertungsmäßig vergleichbar sein.

Besprechungsergebnis vom 16./17.03.2009

Das Urteil des Bundessozialgerichts vom 28.07.2008 war nochmals Anlass, dass die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene über die Regelung hinsichtlich der Fahrkostenübernahme zur ambulanten Behandlung beraten haben. In ihrer Niederschrift vom 16./17.03.2009 wird als Besprechungsergebnis festgehalten, dass grundsätzlich an dem Besprechungsergebnis vom 28./29.07.2004 bezüglich des „längeren Zeitraums“ und der „hohen Behandlungsfrequenz“ festgehalten wird.

Es wurde allerdings auch klargestellt, dass im Hinblick auf das BSG-Urteil auch abweichende Sachverhalte denkbar sind, in denen die Fahrkosten zur ambulanten Behandlung übernommen werden können. Denkbar ist dies beispielsweise dann, wenn

  • die Behandlung über einen kürzeren Zeitraum als sechs Monate erfolgt, jedoch eine höhere Behandlungsfrequenz als zwei Mal wöchentlich hat oder
  • einen nicht absehbaren Behandlungszeitraum benötigt und die Behandlungsfrequenz geringer als zwei Mal wöchentlich ist.

Betroffene, deren (gesetzliche) Krankenkasse die Fahrkosten zur ambulanten Behandlung ablehnt, weil die Behandlung nicht über einen Behandlungszeitraum von mindestens sechs Monaten andauert und keine Behandlungsfrequenz von mindestens zwei Mal wöchentlich hat, sollten prüfen lassen, ob die Häufigkeit und die Behandlungsdauer zu diesen Werten gleichzusetzen ist.

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