Haushaltshilfe nach § 38 SGB V

Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung haben nach der gesetzlichen Regelung des § 38 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB V – einen Anspruch auf Haushaltshilfe. Der Anspruch auf die Leistung besteht grundsätzlich dann, wenn die haushaltsführende Person ausfällt und den Haushalt nicht mehr weiterführen kann.

Bei der Haushaltshilfe handelt es sich nach ihrer Beschaffenheit um eine Sachleistung. Nach der Rechtsnatur ist die Leistung als Rechtsanspruchsleistung zu werten. Hinsichtlich der Leistung „Haushaltshilfe“ wird in § 38 SGB V zwischen der Regelleistung und der Mehrleistung unterschieden. Die Regelleistung muss dann gewährt werden, wenn die im Gesetz genannten Voraussetzungen vorliegen. Durch die Bestimmungen in § 38 Abs. 2 SGB V haben die Krankenkassen die Möglichkeit, in weiteren als durch die Regelleistung gesetzlich vorgegebenen Fällen, zusätzlich eine Haushaltshilfe zu gewähren. Macht eine Krankenkasse von diesem Recht Gebrauch, handelt es sich um die sogenannte Mehrleistung, welche in der Satzung (dem „Hausgesetz“) der jeweiligen Krankenkasse zu regeln ist.

Der Anspruch auf die Haushaltshilfe besteht immer gegenüber die Krankenkasse, bei der die haushaltsführende Person versichert ist. Das heißt, dass die Krankenkasse die Haushaltshilfe leisten muss, die die Grundleistungen – beispielsweise die stationäre Krankenhausbehandlung – trägt.

Grundsätzliche Voraussetzungen

Eine Definition des Begriffes „Haushaltshilfe“ gibt es in den gesetzlichen Vorschriften nicht. Die Haushaltshilfe wird jedoch dann zur Verfügung gestellt, wenn die haushaltsführende Person ausfällt. Daraus kann geschlossen werden, dass die Hilfen in hauswirtschaftlichen Tätigkeiten bestehen. Dies sind Tätigkeiten, die zur Weiterführung des Haushalts erforderlich sind, beispielsweise die Pflege von den Wohnräumen und der Kleidung, Beschaffung und Zubereitung von Mahlzeiten und die Betreuung und Beaufsichtigung von Kindern.

Versicherte haben nur dann einen Anspruch auf die Haushaltshilfe, sofern sie vor Eintritt des Versicherungsfalls den Haushalt selbst geführt haben. Wurde der Haushalt von Dritten, zum Beispiel vom Ehegatten, Familienangehörigen oder Hausangestellten geführt und die Kinder beaufsichtigt und betreut, ist der Anspruch ausgeschlossen.

Zudem ist der Anspruch nach § 38 Abs. 3 SGB V ausgeschlossen, sofern der Haushalt nicht durch eine im Haushalt lebende Person weitergeführt werden kann. Der Hinderungsgrund ist in diesem Fall irrelevant. Dies können z. B. berufliche Gründe, schulische Verpflichtungen, Aus- und Fortbildung oder andere (beispielsweise altersmäßige oder körperliche) Gründe sein, vgl. Urteil des Bundessozialgerichts vom 28.01.1977, Az. 5 RKn 32/76, vom 13.07.1977, Az. 3 RK 52/76 und vom 22.04.1987, Az. 8 RK 22/85. Arbeitsfreie Tage, Zeiten einer Arbeitslosigkeit, Zeiten eines bezahlten Urlaubs, Kurzarbeit oder witterungsbedingte Arbeitsausfälle stellen keinen Hinderungsgrund dar, vgl. Urteil Bundessozialgericht vom 30.03.1977, Az. 5 RKn 23/76.

Regelleistung

§ 38 Abs. 1 SGB V definiert die Anspruchsvoraussetzungen, bei denen die zuständige Krankenkasse eine Haushaltshilfe gewähren muss.

Wenn einem Versicherten die Weiterführung des Haushalts wegen:

  • einer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V
  • einer medizinischen Vorsorgeleistung nach § 23 Abs. 2 und 4 SGB V
  • einer medizinischen Vorsorge für Mütter und Väter nach § 24 SGB V
  • einer häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V
  • einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation nach § 40 SGB V
  • einer medizinischen Rehabilitation für Mütter und Väter nach § 41 SGB V oder
  • eines Aufenthalts in einem Krankenhaus zur Durchführung einer nicht rechtswidrigen Sterilisation oder eines nicht rechtswidrigen Abbruchs der Schwangerschaft (§ 24a und § 24b SGB V). Als Aufenthalt in diesem Sinne gilt lediglich die stationäre Unterbringung im Krankenhaus. Ein gelegentlicher Aufenthalt zur Dialysierung begründet laut Urteil des Bundessozialgerichts vom 26.03.1980, Az. 3 RK 62/79 keinen Anspruch auf Haushaltshilfe.

nicht möglich ist, kann eine Haushaltshilfe gewährt werden. Weitere Voraussetzung ist zudem, dass im Haushalt mindestens ein Kind lebt, das zu Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist.

Für die Zeit ab 01.01.2016 wurde § 38 Abs. 1 Satz 3 und 4 SGB V insoweit ergänzt, dass eine Haushaltshilfe auch außerhalb einer stationären Maßnahme als Regelleistung von der Gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringen ist. Der Anspruch wurde durch das Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) erweitert. Danach besteht ein Anspruch auf Haushaltshilfe ab Januar 2016 auch dann, wenn die Haushaltshilfe zur Weiterführung des Haushalts wegen einer schweren Krankheit oder wegen einer akuten Verschlimmerung einer Krankheit nicht möglich ist. Hierunter fallen insbesondere Situationen nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung. Der Anspruch besteht in diesen Fällen – also außerhalb einer stationären Maßnahme – für die Dauer von bis zu vier Wochen. Sollte im Haushalt ein Kind leben, das bei Beginn der Haushaltshilfe das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist, besteht der Anspruch für bis zu 26 Wochen.

Kinder im Sinne des § 38 Abs. 1 SGB V

Als Kinder im Sinne des § 38 Abs. 1 SGB V kommen alle Kinder in Betracht, welche mit dem Versicherten auf Dauer im Haushalt leben. Irrelevant ist diesbezüglich, in welchem Verhältnis bzw. in welcher Angehörigenbeziehung das Kind zum Versicherten steht. Ebenfalls ist irrelevant, ob das Kind im Rahmen einer Familienversicherung (§ 10 SGB V) versichert ist oder nicht.

Voraussetzung für die Regelleistung der Haushaltshilfe ist, dass das Kind bei Beginn des Anspruchs auf Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Vollendet das Kind während des Leistungszeitraums das 12. Lebensjahr, wird die Haushaltshilfe weitergeleistet. Alternativ kann Haushaltshilfe auch dann gewährt werden, wenn das Kind das 12. Lebensjahr vollendet, aber behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Behindert und auf Hilfe angewiesen ist ein Kind im Sinne des § 38 SGB V dann, wenn es sich bei der körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung um eine medizinisch feststellbare Abweichung vom Regelzustand handelt (vgl. Urteil des Bundessozialgerichts vom 31.01.1979, Az. 11 RA 19/78). Unkonzentriertheit, Labilität, unterdurchschnittliche Begabung oder ein gewisser Rückstand in der geistigen Entwicklung erfüllten nicht den Tatbestand des „behinderten“ Kindes. Bei behinderten Kindern wird die Altersgrenze des vollendeten 12. Lebensjahres dann aufgehoben, wenn die Behinderung bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres eingetreten ist. Befand sich das Kind in Schul- oder Berufsausbildung, muss die Behinderung bis zum vollendeten 25. Lebensjahr eingetreten sein.

Mehrleistung

Sofern eine Leistung der Haushaltshilfe als Regelleistung (nach § 38 Abs. 1 SGB V) nicht möglich ist, kann eine Krankenkasse durch Satzungsbestimmung weitere Fallkonstellationen regeln, in denen die Haushaltshilfe geleistet werden kann. So ist es grundsätzlich möglich, eine Haushaltshilfe über die Mehrleistung auch dann zu erhalten, wenn ein Kind im Haushalt ist, welches das 12. Lebensjahr bereits vollendet hat. Bei einer großzügigen Auslegung kann sogar eine Leistung möglich sein, wenn gar kein Kind im Haushalt lebt.

Insbesondere kann Haushaltshilfe für Fälle geleistet werden, in denen diese Leistung neben einer ambulanten ärztlichen Behandlung, neben einer häuslichen Krankenpflege oder nach einer ambulanten Operation erforderlich ist. Da in diesem Punkt die einzelnen Krankenkassen äußerst unterschiedliche Regelungen haben, sollte diese bei Bedarf konkret bei der zuständigen Kasse erfragt werden.

Wer die Haushaltshilfe erbringt

Da es sich bei der Haushaltshilfe um eine Sachleistung handelt, muss die zuständige Krankenkasse grundsätzlich dafür sorgen, dass eine Ersatzkraft zur Verfügung gestellt wird. Hierzu haben die Krankenkassen die Möglichkeit, eine Ersatzkraft selbst anzustellen. § 132 Abs. 1 Satz 2 SGB V ermöglicht jedoch, dass die Krankenkasse auch Beschäftigte anderer Einrichtungen, mit denen dann ein Vertrag über die Erbringung und Vergütung der Haushaltshilfe zu schließen ist, in Anspruch nehmen kann.

Nach § 38 Abs. 4 SGB V ist es möglich, dass sich Versicherte die Haushaltshilfe auch selbst beschaffen und dafür die Kosten in angemessener Höhe erstattet bekommen. In diesem Fall wandelt sich dann der Sachleistungsanspruch in einen Kostenerstattungsanspruch um. Ein Grund hierfür könnte beispielsweise sein, dass ein Versicherter Wert darauf legt, den Haushalt durch eine Person seines Vertrauens weiterführen zu lassen.

Allerdings ist hier anzumerken, dass – da es sich bei der Haushaltshilfe grundsätzlich um eine Sachleistung handelt – die Leistung vor Inanspruchnahme bei der Krankenkasse beantragt werden muss; ausgenommen hiervon sind dringende Fälle. Das heißt, dass der Krankenkasse die Möglichkeit eingeräumt werden muss, eine Ersatzkraft zu stellen bzw. darüber zu entscheiden, dass sich der Versicherte die Haushaltshilfe selbst besorgen kann. Wird die Krankenkasse nicht vor Inanspruchnahme der Haushaltshilfe eingeschaltet, kann diese die Kostenerstattung für eine selbst beschaffte Ersatzkraft verweigern (vgl. Urteil vom Bundessozialgericht vom 26.03.1980, Az. 3 RK 62/79).

Leistungshöhe

Wird die Haushaltshilfe durch eine Ersatzkraft der Krankenkasse erbracht, rechnet diese Ersatzkraft bzw. die Einrichtung die Kosten direkt mit der Krankenkasse ab.

Ersatzkraft ist mit Versicherten verwandt oder verschwägert

Beschafft sich ein Versicherter die Haushaltshilfe selbst, können grundsätzlich keine Kosten erstattet werden, sofern die Ersatzkraft bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert ist. Allerdings kann ein durch die Erbringung der Haushaltshilfe entstehender Verdienstausfall und ggf. erforderliche Fahrkosten erstattet werden. Allerdings werden die Kosten nicht immer vollumfänglich erstattet. Die Kostenerstattung ist auf den Betrag begrenzt, welcher für eine nicht verwandte bzw. verschwägerte Ersatzkraft aufzubringen gewesen wäre, also auf grundsätzlich 2,5 Prozent der monatlichen Bezugsgröße.

Ersatzkraft ist mit Versicherten nicht verwandt oder verschwägert

Sofern die Ersatzkraft mit dem Versicherten weder verwandt noch verschwägert ist, können grundsätzlich sämtliche Kosten im Rahmen der Haushaltshilfe, welche durch die Leistungsinanspruchnahme entstehen, erstattet werden. Die Erstattung ist jedoch auf eine angemessene Höhe und auf eine angemessene Stundenzahl begrenzt. Diesbezüglich gehen die Spitzenverbände der Krankenkassen in ihrem Gemeinsamen Rundschreiben vom 09.12.1988 zu § 38 SGB V davon aus, dass als angemessene Stundenzahl ein 8-stündiger Einsatz pro Tag gilt. Die Kosten sind dabei auf einen Höchstbetrag von 2,5 Prozent der monatlichen Bezugsgröße, auf- oder abgerundet auf den nächsten geraden Eurobetrag, begrenzt (im Jahr 2017: 74,00 Euro für einen 8-Stunden-Tag bzw. 9,25 Euro pro Stunde). Um beurteilen zu können, was als „angemessene Stundenzahl“ im Sinne der Haushaltshilfe nach § 38 SGB V gilt, müssen die Umstände des Einzelfalles berücksichtigt werden (vgl. Urteil des Bundessozialgerichts vom 28.01.1977, Az. 5 RKn 32/76). Hier ist z. B. zu berücksichtigen, wie viele Kinder im Haushalt zu versorgen sind und wie alt die Kinder sind. Die Umstände des Einzelfalles können dazu führen, dass auch eine tägliche Einsatzzeit von mehr als acht Stunden erforderlich wird.

Zuzahlungen

Versicherte, die die Haushaltshilfe in Anspruch nehmen, müssen – wie bei nahezu allen Leistungen – eine Zuzahlung leisten. Die Pflicht zur Zuzahlung bei Inanspruchnahme der Haushaltshilfe besteht nach § 38 Abs. 5 SGB V für alle Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. Der Höhe der Zuzahlung ergibt sich aus § 61 Satz 1 SGB V.

Die Zuzahlung für die Haushaltshilfe beträgt zehn Prozent des Betrages, den die Krankenkasse für die Haushaltshilfe aufbringt, mindestens jedoch 5,00 Euro und maximal 10,00 Euro. Die Zuzahlung ist allerdings auf den Betrag begrenzt, welchen die Krankenkasse aufzubringen hat.

Die Zuzahlungen zieht die Krankenkasse direkt ein. Wird die Haushaltshilfe durch eine Ersatzkraft der Krankenkasse erbracht, erhält diese Ersatzkraft bzw. die Einrichtung, bei der die Ersatzkraft beschäftigt ist, die vereinbarten Kosten. Die Krankenkasse rechnet dann den Zuzahlungsbetrag aus und stellt diesen dem Versicherten in Rechnung. Die Berechnung der Zuzahlung kann erst dann erfolgen, wenn die Ersatzkraft bzw. der Leistungserbringer (z. B. Betreuungsdienst, Sozialstation, usw.) mit der Krankenkasse abgerechnet hat.

Hat sich ein Versicherter die Haushaltshilfe selbst besorgt, berechnet die Krankenkasse die Zuzahlung, wenn die Leistung zur Erstattung beantragt wird. Hier hält die Krankenkasse die Zuzahlung vom Erstattungsbetrag gleich ein und überweist lediglich den um die Zuzahlung verminderten Leistungsbetrag.

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