Ermittlung des Gesamteinkommens bei Selbstständigen

In der Praxis hat sich stets die Schwierigkeit ergeben, einen Anspruch auf Familienversicherung zu beurteilen, wenn der Betroffene selbst ein Gesamteinkommen als Selbstständiger erzielt. Eine weitere Schwierigkeit ist in den Fällen aufgetreten, in denen ein Ausschluss gemäß § 10 Abs. 3 SGB V beurteilt werden musste.

Die Schwierigkeit bestand bei der Beurteilung einer Familienversicherung nach § 10 SGB V darin, dass die zeitnahe Ermittlung des Einkommens des Selbstständigen, soweit dieses nach dem Arbeitseinkommen nach § 15 SGB IV zu ermitteln ist, nicht möglich ist. Dies deshalb, da der Einkommensteuerbescheid das nachgewiesene Arbeitseinkommen und die wirtschaftliche Situation nur mit einer zeitlichen Verzögerung widerspiegelt. Anderweitige Einkommensnachweise stehen darüber hinaus leider nicht zur Verfügung, mit denen ein Gewinn und dessen genaue Höhe eines Selbstständigen festgestellt werden kann.

Besprechungsergebnis vom 27.09.2007

Der Arbeitskreis Versicherung und Beiträge der Spitzenverbände der Krankenkassen hat sich der Problematik zur Ermittlung des Gesamteinkommens bei Selbstständigen zur Beurteilung der Familienversicherung am 27.09.2007 angenommen. Als Ergebnis wurde festgehalten, dass aufgrund der oben beschriebenen Schwierigkeit bei der Feststellung des (Arbeits-)Einkommens Selbstständiger von den Grundsätzen auszugehen ist, die im Bereich der Beitragseinstufung von freiwillig krankenversicherten Selbstständigen praktiziert werden.

Letzter Einkommensteuerbescheid relevant

Das Arbeitseinkommen wird im Bereich der Familienversicherung danach grundsätzlich anhand des letzten aktuellen Einkommensteuerbescheides beurteilt. Festgehalten wurde in dem Besprechungsergebnis, dass aus Vereinfachungsgründen der Einkommensteuerbescheid vom Beginn des auf seine Ausstellung folgenden Monats berücksichtigt wird, also diesem entscheidungsrelevante Bedeutung zugeschrieben wird.

Beispiel 1

  • Ehegatte familienversichert nach § 10 SGB V.
  • Ehegatte erzielt aus nicht hauptberuflich selbstständiger Erwerbstätigkeit ein Arbeitseinkommen.
  • Im Januar 2008 wurde bei der letzten turnusmäßigen Prüfung ein Gesamteinkommen für 2008 unterhalb der Einkommensgrenze des § 10 Abs. 1 Nr. 5 SGB V auf der Grundlage des Einkommensbescheides für das Jahr 2006 festgestellt.
  • Am 10.06.2008 wird ein neuer Einkommensteuerbescheid dem Versicherten zugestellt, mit dem ein Einkommen oberhalb der Einkommensgrenze des § 10 Abs. 1 Nr. 5 SGB V verbescheidet wird.
  • Der Einkommenssteuerbescheid wird erst mit der nächsten turnusmäßigen Prüfung der Familienversicherung im Januar 2009 vorgelegt.

Konsequenz

Die Familienversicherung ist rückwirkend zum 30.06.2008 zu beenden. Der Versicherte hätte seinen Einkommensteuerbescheid unverzüglich vorlegen müssen. Entscheidungsrelevant wird der Bescheid vom 10.06.2008 mit Ablauf des Kalendermonats, also zum 30.06.2008. Dem bisher Familienversicherten ist die Möglichkeit einer freiwilligen Krankenversicherung nach § 9 SGB V einzuräumen.

Beispiel 2

  • Der mit dem Kind verwandte Ehegatte (Selbstständiger, PKV-versichert) erzielt aus einer hauptberuflichen Tätigkeit ein Einkommen unterhalb der maßgebenden Jahresarbeitsentgeltgrenze.
  • Das Kind wurde daher im Rahmen der Familienversicherung nach § 10 SGB V versichert.
  • Im September 2008 wird ein Einkommensteuerbescheid erteilt, der ein Einkommen oberhalb der für das Jahr 2007 maßgebenden Jahresarbeitsentgeltgrenze bescheinigt.
  • Die Einkommensänderung wird erst im Januar 2009 im Rahmen der turnusmäßigen Prüfung des § 10 SGB V mitgeteilt.

Konsequenz

Die Familienversicherung für das Kind muss rückwirkend - zum Ende des Monats, in dem der Einkommenssteuerbescheid erstellt wurde - zum 30.09.2008, beendet werden.

Der Selbstständige hätte die Änderung seiner Einkommensverhältnisse unverzüglich der die Familienversicherung durchführenden Krankenkasse mitteilen müssen.

Beispiel 3

  • Der mit dem Kind verwandte Ehegatte (Selbstständiger, PKV-versichert) erzielt aus einer hauptberuflichen Tätigkeit ein Einkommen oberhalb der maßgebenden Jahresarbeitsentgeltgrenze.
  • Das Kind ist aufgrund des Ausschlusses des § 10 Abs. 3 SGB V freiwillig krankenversichert.
  • Am 14.10.2008 erklärt der Selbstständige, dass sich das Einkommen aufgrund einer nachweisbaren Veräußerung von Betriebsteilen und einer damit einhergehenden Reduzierung der Mitarbeiterzahl reduziert und ab Juli 2008 unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt.

Konsequenz

Dem Kind ist die Familienversicherung einzuräumen, da im Rahmen einer vorausschauenden Betrachtung die Jahresarbeitsentgeltgrenze des mit dem Kind verwandten Ehegatten (PKV-versichert) unterschritten wird.

Die freiwillige Versicherung ist in diesem Fall zuerst zu kündigen, was grundsätzlich nach den gesetzlichen Vorschriften (§ 191 Nr. 3 Halbsatz 1 SGB V) erst zum Ablauf des übernächsten Monats möglich ist. Hier sollte jedoch die „individuelle“ Kündigungsfrist der zuständigen Krankenkasse erfragt werden, da die Satzung der Krankenkasse eine kürzere Kündigungsfrist vorsehen kann, wenn die Voraussetzungen einer Familienversicherung nach § 10 SGB V vorliegen.

Neues Besprechungsergebnis vom 08.04.2014

Nachdem das Bundesversicherungsamt (BVA) im Rahmen der aufsichtsrechtlichen Tätigkeit festgestellt hat, dass die Krankenkassen bei der Ermittlung des Arbeitseinkommens von Selbstständigen unterschiedlich verfahren, wurde der GKV-Spitzenverband nochmals zu einer Positionierung aufgefordert. Es sollte mitgeteilt werden, ob der Nachweis des Arbeitseinkommens in bestimmten Fallkonstellationen auch außerhalb des Einkommensteuerbescheids geführt werden kann. Aufgrund dessen hat sich die Fachkonferenz Beiträge des GKV-Spitzenverbandes am 08.04.2014 nochmals mit der Thematik beschäftigt.

Als Besprechungsergebnis stellte die Fachkonferenz Beiträge am 08.04.2014 zunächst fest, dass am bisherigen Besprechungsergebnis vom 27.09.2007 festgehalten wird und zur Bestimmung des Arbeitseinkommens aus selbstständiger Tätigkeit im Zusammenhang mit der Feststellung des Gesamteinkommens auf den letzten (aktuellen) Einkommensteuerbescheid zurückzugreifen ist. Dieser Steuerbescheid entfaltet dann mit dem Beginn des auf das Bescheiddatum folgenden Monats Wirkung.

Wird von Versicherten jedoch eingebracht, dass sich das Arbeitseinkommen des nicht gesetzlich krankenversicherten Ehegatten oder das eigene Einkommen dauerhaft erheblich ändert, ist dieses entsprechend nachzuweisen. Der Nachweis ist mittels einer Bescheinigung des Finanzamtes zusammen mit den Einkommensunterlagen oder durch einen Vorauszahlungsbescheid zu führen. Die Nachweise werden dann berücksichtigt, wenn es zu einer Abweichung des Arbeitseinkommens von mehr als 25 Prozent (mehr als ein Viertel) gegenüber dem letzten Einkommensteuerbescheid kommt. Irrelevant ist diesbezüglich, aus welchen Gründen sich die Einkommenssituation geändert hat. Die bisherige Festlegung auf einzelne anlassbezogene Ausnahmetatbestände ist damit hinfällig.

Aufnahme einer selbstständigen Tätigkeit

Wird eine selbstständige Tätigkeit aufgenommen, sind auch hier zur Beurteilung der Anspruchsvoraussetzungen Einkommensnachweise vorzulegen. Damit wird auch am bereits bisher praktizierten Grundsatz festgehalten. Als Nachweise kommen vorrangig Vorauszahlungsbescheide oder Nichtveranlagungsbescheide der Finanzämter in Frage. Es können aber auch beispielsweise betriebswirtschaftliche Auswertungen (BWA) von fachkundigen Stellen herangezogen werden. Wird nach den zu Beginn der selbstständigen Tätigkeit vorgelegten Unterlagen eine positive Beurteilung der Familienversicherung vorgenommen, hat auch diese dann noch Bestand, wenn sich die Verhältnisse im Nachhinein (entsprechend des Einkommensteuerbescheids) anders darstellen. Das bedeutet, dass die Entscheidung zur Familienversicherung in diesen Fällen nicht vorläufig, sondern endgültig vorgenommen wird.

Keine rückwirkende Änderung

In dem Besprechungsergebnis der Fachkonferenz Beiträge vom 08.04.2014 wurde auch festgehalten, dass von Anfang an Klarheit über den versicherungsrechtlichen Status bestehen muss. Damit es eine eventuell rückwirkende Korrektur bei einer vorläufigen Durchführung einer Familienversicherung nicht zu möglich. Dies gilt einerseits für die Fälle, in denen die Einkommenssituation zu Beginn der selbstständigen Tätigkeit noch nicht durch einen Einkommensteuerbescheid oder andere geeignete Nachweise belegt werden konnte, andererseits für Fälle, in denen zum Nachweis einer unverhältnismäßigen Belastung vom Einkommensteuerbescheid abgewichen wird. An den diesbezüglichen abweichenden Aussagen im Besprechungsergebnis vom 27.09.2007 wird damit nicht mehr festgehalten.

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Autor: Helmut Göpfert

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