Wann die Familienversicherung endet

Grundsätzlich beginnt und endet ein Anspruch auf Familienversicherung, wenn die in § 10 SGB V geforderten Voraussetzungen vorliegen bzw. wegfallen. In der Praxis bedeutet dies, dass ein Anspruch auf Familienversicherung auch rückwirkend enden kann, wenn die zuständige Krankenkasse über den Wegfall der Voraussetzungen erst zu einem späteren Zeitpunkt verständigt wird.

Insbesondere hat das Bundessozialgericht mit Urteil vom 03.02.1994 (Az. 12 RK 5/92) eine Berechtigung für die Krankenkassen gesehen - sofern kein bindender Verwaltungsakt vorliegt - das Fehlen der Voraussetzungen für eine Familienversicherung auch rückwirkend festzustellen und somit die Familienversicherung zu beenden.

Grundsätzlich kein Vertrauensschutz für Versicherte

Die Familienversicherten haben grundsätzlich keinen Vertrauensschutz, wenn eine oder mehrere Voraussetzungen für eine Versicherung nach § 10 SGB V wegfallen. Dies gilt in erster Linie, wenn der Versicherte nach der erstmaligen Feststellung über das Bestehen einer Familienversicherung Einkommen erzielt hat, das zum Wegfall der Familienversicherung führt. Dies gilt ebenfalls, wenn der Versicherte der gesetzlich vorgeschriebenen Mitteilungspflicht über wesentliche Änderungen der Verhältnisse (§ 206 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V) nicht nachkommt. Eine wesentliche Änderung der tatsächlichen Verhältnisse liegt im Bereich der Familienversicherung nach § 10 SGB V dann vor, wenn die Änderung das Fortbestehen der Versicherung beeinflusst. Als Beispiele können hier Änderungen in den Einkommensverhältnissen oder im Erwerbsstatus genannt werden.

Beispiele

Der Arbeitskreis Versicherung und Beiträge der Spitzenverbände der Krankenkassen hat sich in seiner Besprechung am 27.09.2007 mit der Thematik bezüglich des Endes einer Familienversicherung bei Wegfall (einer) ihrer Voraussetzungen befasst und folgende Fallkonstellationen bewertet.

Beispiel 1

  • Ehegatte, familienversichert nach § 10 SGB V.
  • Regelmäßiges Einkommen (Kapitaleinkünfte) in Höhe von 250,00 € monatlich / 3.000 € jährlich.
  • Ab 01.07.2008 wird durch Kapitalzufluss ein höheres Gesamteinkommen oberhalb der Einkommensgrenze des § 10 Abs. 1 Satz Nr. 5 SGB V erwartet.
  • Die Anzeige des höheren Gesamteinkommens erfolgt erst mit der nächsten turnusmäßigen Prüfung im Januar 2009.

Konsequenz:

Da die wesentliche Änderung bereits im Juli 2008 eingetreten ist, hätte diese – da mitteilungspflichtig – bereits im Juli 2008 der Krankenkasse angezeigt werden müssen. Da dies jedoch nicht geschehen ist, muss die Familienversicherung rückwirkend zum 30.06.2008 beendet werden.

Beispiel 2

  • Ehegatte ist freiwillig nach § 9 SGB V versichert.
  • Als Einkommen werden lediglich Kapitaleinkünfte in Höhe von 500,00 € monatlich / 6.000 € jährlich erzielt.
  • Familienversicherung ist ausschließlich wegen Überschreitens der Einkommensgrenze des § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V ausgeschlossen.
  • Durch Kapitalabfluss am 01.07.2008 wird lediglich ein Einkommen unterhalb der Einkommensgrenze des § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V erzielt.
  • Im Rahmen der Beitragseinstufung für die freiwillige Versicherung wird im Januar 2009 die Einkommensänderung mitgeteilt.

Konsequenz:

Eine Familienversicherung ist für die Zeit ab Juli 2008 nicht möglich, da diese wegen des Bestehens der freiwilligen Versicherung nach § 10 Abs. 1 Nr. 2 SGB V ausgeschlossen ist. Die freiwillige Versicherung ist zuerst zu kündigen (§ 191 Nr. 3 Halbsatz 1 SGB V), was grundsätzlich erst zum Ablauf des übernächsten Monats möglich ist. In diesen Fällen sollte jedoch die „individuelle“ Kündigungsfrist der zuständigen Krankenkasse erfragt werden, da die Satzung bei Vorliegen der Voraussetzungen für eine Familienversicherung eine kürzere Kündigungsfrist vorsehen kann.

Beispiel 3

  • Ehegatte, familienversichert nach § 10 SGB V.
  • Einkommen aus geringfügiger Beschäftigung in Höhe von 250,00 € monatlich und eine Rente aus privater Rentenversicherung in Höhe von 100,00 € monatlich.
  • Ab dem 01.07.2008 erhöht sich das Einkommen aus der geringfügigen Beschäftigung auf 400,00 € monatlich.
  • Einkommensänderung wird erst im Januar 2009 im Rahmen der turnusmäßigen Prüfung der Familienversicherung mitgeteilt

Konsequenz:

Die Familienversicherung muss rückwirkend zum 30.06.2008 beendet werden, da die wesentliche Änderung nicht mitgeteilt wurde. Um den Krankenversicherungsschutz sicherzustellen, ist eine freiwillige Versicherung nach § 9 SGB V zu ermöglichen.

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