Die Leistungen nach §§ 24c bis 24i SGB V

Der Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung sieht eine Reihe an Leistungen vor, die Versicherte bei Schwangerschaft und Mutterschaft in Anspruch nehmen können.

In der Vergangenheit waren die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft in der Reichsversicherungsordnung (RVG) geregelt. Im Rahmen des Pflege-Neuausrichtungsgesetzes (PNG) wurden diese Leistungen in das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch (kurz: SGB V) überführt. Die Rechtsgrundlage sind seit dem 30.10.2012 die §§ 24c bis 24i SGB V, mit denen die Vorgängerregelungen im RVG abgelöst wurden.

Folgend sind die Leistungen beschrieben, die im Falle von Schwangerschaft und Mutterschaft beansprucht werden können.

Allgemeines

§ 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (in § 11 SGB V sind die Leistungsarten der Gesetzlichen Krankenversicherung aufgeführt) beschreibt bereits als einleitende Rechtsvorschrift, dass Versicherte einen Anspruch auf Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c bis 24i SGB V) haben.

Konkretisiert werden die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft in § 24c SGB V in einer katalogmäßigen Aufzählung. Danach sind folgende Leistungen möglich:

  1. ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe,
  2. Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,
  3. Entbindung,
  4. häusliche Pflege,
  5. Haushaltshilfe,
  6. Mutterschaftsgeld.

Diese Aufzählung in § 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB V enthält allerdings keine materiell-rechtlichen Anspruchsvoraussetzungen auf die einzelnen Leistungen. Diese werden vielmehr dann in den §§ 24d bis 24i SGB beschrieben.

Kein Ruhen der Leistungen bei Beitragsrückstand

Nach § 16 Abs. 3a SGB V ruht der Anspruch auf Leistungen für Mitglieder, die nach den Vorschriften des Fünften Buches Sozialgesetzbuch mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen von mindestens zwei Monaten im Rückstand sind und auch trotz Mahnung den Beitragsrückstand nicht begleichen. Sollte dieses Ruhen der Leistungen eintreten, werden die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft hiervon nicht erfasst. Das heißt, dass ein weibliches Mitglied die Leistungen nach den §§ 24c bis 24i SGB V auch dann erhält – soweit sämtliche Anspruchsvoraussetzungen für die einzelnen Leistungen erfüllt werden – wenn das Ruhen der Leistungen nach § 16 Abs. 3a SGB V eintritt.

Ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe

Die ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe war bis 29.10.2012 in § 196 RVO geregelt. Seit dem 30.10.2012 sind diese Leistungen in § 24d SGB V überführt worden.

Im Rahmen der ärztlichen Betreuung werden mögliche Gefahren für das Leben und die Gesundheit von Mutter und Kind während der Schwangerschaft und bei und nach der Entbindung abgewendet. Zusätzlich sollen Gesundheitsstörungen rechtzeitig erkannt werden. Sofern erforderlich wird eine Behandlung eingeleitet.

Bei der ärztlichen Betreuung handelt es sich nicht um eine ärztliche Behandlung im Sinne des § 28 SGB V. Zur ärztlichen Betreuung nach § 24d SGB V gehören unter anderem:

  • Die Untersuchungen und Beratungen während der Schwangerschaft. In diesem Fall ist anzumerken, dass eine Untersuchung Bestandteil der kurativen Versorgung ist, wenn diese zum Zweck der Feststellung der Schwangerschaft dient.
  • Frühzeitige Erkennung/besondere Überwachung von Risikoschwangerschaften und Risikogeburten. Hierzu gehören unter anderem Fruchtwasseruntersuchungen, Ultraschalldiagnostik, amnioskopische und kardiotokographische Untersuchungen.
  • Serologische Untersuchungen auf Infektionen, z. B. Hepatitis B, Luis, Röteln.
  • Blutgruppenserologische Untersuchungen nach der Geburt oder Fehlgeburt inklusive Anti-D-Immunglobulin-Prophylaxe.
  • Untersuchungen und Beratungen der Wöchnerin.
  • Medikamentöse Maßnahmen und Verordnungen von Verband- und Heilmitteln.
  • Aufzeichnungen und Bescheinigungen.

Muss sich auch auf den Vater des zu erwartenden Kindes eine Untersuchung bei der Feststellung des Rhesusfaktors erstrecken, ist nicht die Krankenkasse des Vaters zuständig, sondern die Krankenkasse von der die übrigen Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft erbracht werden.

Die ärztliche Betreuung erfolgt als vorbeugende und als heilende Maßnahme.

Primäres Ziel der vorbeugenden Maßnahme ist das frühzeitige Erkennen von Risikoschwangerschaften und Risikogeburten.

Zu den vorbeugenden Maßnahmen gehören im Rahmen der ärztlichen Betreuung auch die Vorsorgeuntersuchungen inklusive der laborärztlichen Untersuchungen, die Beratung zur Bedeutung der Mundgesundheit für Mutter und Kind und – bei Bedarf – auch Hinweise auf regionale Unterstützungsangebote für Eltern und Kind.

Nach der Entbindung soll im Rahmen der ärztlichen Betreuung die Wiederherstellung der Gesundheit der Wöchnerin und die Entwicklung des Neugeborenen überwacht werden.

Die heilenden Maßnahmen im Rahmen der ärztlichen Betreuung kommen bei Schwangerschaftsbeschwerden oder bei krankhaften Zuständen nach der Entbindung in Betracht. Diese stimmen im Allgemeinen mit der ärztlichen Behandlung nach § 28 SGB V überein.

Sollte während der Entbindung eine ärztliche Betreuung erforderlich sein, besteht auf diese ebenfalls ein Anspruch, auch wenn die Hilfe bei der Entbindung im Regelfall im Rahmen der Hebammenhilfe erbracht wird.

Zur ärztlichen Betreuung gehören auch Leistungen zur Geburtsvorbereitung während der Schwangerschaft. Hierzu zählen beispielsweise Entspannungsübungen, Wahrnehmungsübungen, Übungen der Atemtechnik und die Information zum Verlauf einer regelrechten Geburt bzw. mögliche Abweichungen von einem normalen Verlauf. Diese Leistungen werden von freiberuflich tätigen Hebammen, Vertragsphysiotherapeuten bzw. Vertragskrankengymnasten durchgeführt.

Hebammenhilfe

Nach § 24c Nr. 1 in Verbindung mit § 24d SGB V besteht auch ein Anspruch auf Hebammenhilfe, zu der die

  • Leistungen der Mutterschaftsvorsorge und Schwangerenbetreuung,
  • Geburtshilfe,
  • Leistungen während des Wochenbetts und
  • sonstige Leistungen (z. B. Rückbildungsgymnastik, Beratung der Mutter bei Stillschwierigkeiten)

gehören. Der Anspruch besteht während der Schwangerschaft und im Wochenbett bis zu zwölf Wochen nach der Entbindung. Darüber hinaus kann ein Anspruch auf Hebammenhilfe bestehen, wenn eine Beratung der Mutter aufgrund von Stillschwierigkeiten oder von Ernährungsproblemen des Neugeborenen erforderlich ist.

Ein Anspruch auf die notwendige ärztliche Hilfe wird durch die Inanspruchnahme der Leistungen im Rahmen der Hebammenhilfe nicht ausgeschlossen.

Damit eine Hebamme ihre Leistungen gegenüber der Gesetzlichen Krankenversicherung abrechnen kann, muss ein Beitritt zum Vertrag nach § 134a SGB V erfolgt sein.

Nicht zu den Leistungen der Hebammenhilfe gehören Familienhebammen-Leistungen, welche nach dem „Gesetz zur Kooperation und Information im Kinderschutz“ (kurz: KKG) den Familien zusteht. Sucht die Hebamme die Versicherte vorrangig in der Funktion als Familienhebamme auf, können diese Leistungen nicht gegenüber der Krankenkasse abgerechnet werden, wenn hier gleiche oder ähnliche Beratungsinhalte vermittelt werden.

In § 24d SGB V wurde ab dem 30.10.2012 zusätzlich mit aufgenommen, dass auch das Kind Anspruch auf Leistungen der Hebammenhilfe hat, wenn die Versicherte nach der Entbindung das Kind nicht versorgen kann. Als Hindernisgründe, weshalb die Mutter das Kind versorgen kann, kommen beispielsweise eine krankheitsbedingte Abwesenheit oder der Tod der Mutter, eine Adoption oder eine Pflegschaft in Frage.

Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln

Der Anspruch auf Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln ist in § 24e SGB V geregelt; bis 29.10.2012 war die Rechtsgrundlage § 195 Abs. 1 Nr. 2 RVO.

Der Anspruch besteht auch hier während der Schwangerschaft und im Zusammenhang mit der Entbindung.

Werden Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln aufgrund der Mutterschaft bzw. Entbindung erforderlich, müssen hierfür keine Zuzahlungen geleistet werden.

Werden bestimmte Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln oder auch weitergehende Materialen im Zusammenhang mit der Schwangerschaft, der Geburt oder der Entbindung von einer Hebamme abgegeben, werden diese nicht nach § 24e SGB V geleistet. Diese Kosten kann die Hebamme entsprechend des Vertrags nach § 134a SGB V abrechnen. Ebenfalls kommt eine Kostenübernahme aufgrund der bestehenden Versorgungsverträge mit Hilfsmitteln in Frage.

Die Regelungen über ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel und über die Festbeträge gelten auch für die Versorgung während der Schwangerschaft und Mutterschaft.

Bei den Hilfsmitteln kommt es zu keiner Begrenzung auf die Festbeträge (§ 24e Satz 2 2. Halbsatz in Verbindung mit § 127 Abs. 4 SGB V). Die Kosten hierfür werden in Höhe der vertraglich vereinbarten Preise übernommen.

Sollten die Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln nicht wegen der Entbindung benötigt werden, sondern weil Schwangerschaftsbeschwerden vorliegen, die über das gewöhnliche Maß hinausgehen, liegt eine Krankenbehandlung im Sinne des § 27 Abs. 1 SGB V vor. Dies hat zur Folge, dass die „normalen“ Zuzahlungsregelungen gelten (s. hierzu auch Urteil Bundessozialgericht vom 15.09.1977, Az. 6 RKa 6/77 und Urteil Bundesarbeitsgericht vom 14.11.1984, Az. 5 AZR 394/82).

Entbindung

Der Anspruch auf die Entbindung ist in § 24f SGB V geregelt (bis 29.10.2012: § 197 RVO).

Die Kostenübernahme durch die Gesetzliche Krankenversicherung erfolgt für eine ambulante und eine stationäre Entbindung. Die ambulanten Entbindungen erfolgen in Form einer Hausgeburt oder in einer ärztlich geleiteten Einrichtung, durch Beleghebammen im Krankenhaus oder in einer von Hebammen geleiteten Einrichtung.

Im Rahmen der stationären Entbindungen werden die Kosten für Unterkunft, Pflege und Verpflegung übernommen. Von der Kostenübernahme im Rahmen der Entbindung nach § 24f SGB V wird auch die Unterkunft, Pflege, Verpflegung und Betreuung des gesunden Neugeborenen erfasst.

Näheres zum Leistungsanspruch nach § 24f SGB V kann unter Entbindung, ambulant und stationär nachgelesen werden.

Häusliche Pflege

Der Anspruch auf die häusliche Pflege ist in § 24g SGB V geregelt (bis 29.10.2012: § 198 RVO).

Die häusliche Pflege beinhaltet die persönliche Betreuung der Schwangeren bzw. Wöchnerin und ergänzt vorrangig die ärztliche Betreuung und die Hebammenhilfe bei Hausgeburten. Mit der häuslichen Betreuung soll auch erreicht werden, dass die Wöchnerin, z. B. nach einer Hausgeburt zu Hause bleiben kann und ein stationärer Aufenthalt nicht erforderlich wird.

Von der Leistung der häuslichen Pflege wird die hauswirtschaftliche Versorgung nicht erfasst. Sollte diese erforderlich werden, kommt die Gewährung einer Haushaltshilfe (s. unten) in Betracht.

Näheres zum Leistungsanspruch nach § 24g SGB V kann unter Häusliche Pflege wegen Schwangerschaft oder Entbindung nachgelesen werden.

Haushaltshilfe

Der Anspruch auf die Entbindung ist in § 24h SGB V geregelt (bis 29.10.2012: § 199 RVO).

Haushaltshilfe wird geleistet, wenn eine Versicherte wegen Schwangerschaft oder Entbindung den Haushalt nicht mehr weiterführen kann. Die Leistung beinhaltet die Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Tätigkeit. Anders als die Haushaltshilfe nach § 38 SGB V erfordert die Leistungsgewährung nicht, dass im Haushalt zwingend ein Kind leben muss, das das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist.

Im Rahmen der Haushaltshilfe nach § 24h SGB V wird die Leistung entweder als Sachleistung (Erbringung durch einen Leistungserbringer der Krankenkasse) oder im Kostenerstattungsverfahren zur Verfügung gestellt. Das heißt, dass die Haushaltshilfe von der Schwangeren selbst „besorgt“ werden kann und die Kosten hierfür von der Krankenkasse – nach entsprechenden Höchstsätzen – erstattet werden.

Näheres zum Leistungsanspruch nach § 24h SGB V kann unter Haushaltshilfe wegen Schwangerschaft oder Entbindung nachgelesen werden.

Mutterschaftsgeld

Der Anspruch auf das Mutterschaftsgeld ist in § 24i SGB V geregelt (bis 29.10.2012: § 200 RVO).

Einen Anspruch auf Mutterschaftsgeld haben weibliche Mitglieder,

  • die bei Arbeitsunfähigkeit einen Anspruch auf Krankengeld haben oder
  • denen wegen der Schutzfristen nach dem Mutterschutzgesetz kein Arbeitsentgelt gezahlt wird.

Darüber hinaus haben Frauen einen Anspruch auf Mutterschaftsgeld, wenn

  • das Arbeitsverhältnis unmittelbar vor Beginn der Schutzfrist endet und sie am letzten Tag des Arbeitsverhältnisses Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse waren oder
  • wenn zu Beginn der Schutzfrist diese Voraussetzungen nicht erfüllt sind, weil der Anspruch auf Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III) ruht (§ 158 oder § 159).

Der Anspruch auf das Mutterschaftsgeld besteht für die Dauer der Schutzfristen vor und nach der Entbindung und für den Entbindungstag selbst.

Die Schutzfrist vor der Entbindung beträgt sechs Wochen vor dem voraussichtlichen Entbindungstag. Die Schutzfrist nach der Entbindung beträgt grundsätzlich acht Wochen, bei einer Früh- oder Mehrlingsgeburt zwölf Wochen. Sollte aufgrund einer Frühgeburt oder einer sonstigen vorzeitigen Entbindung die Schutzfrist von sechs Wochen vor der Entbindung nicht vollständig in Anspruch genommen werden können, verlängert sich die Schutzfrist nach der Entbindung um diese Tage. Damit besteht auf jeden Fall ein Anspruch auf Mutterschaftsgeld für mindestens 99 Tage bei einer „normalen“ Geburt bzw. 127 Tage bei einer Früh- oder Mehrlingsgeburt. Ab dem 30.05.2017 wurde die Schutzfrist nach der Entbindung auch für die Fälle auf zwölf Wochen verlängert, in denen das Neugeborene eine Behinderung im Sinne des § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX hat. Hierfür muss allerdings die Mutter vor Ablauf von acht Wochen nach der Entbindung die Behinderung ärztlich feststellen lassen und die Verlängerung beantragen.

In § 16 Abs. 1 Satz 1 SGB V werden einige Fallkonstellationen beschrieben, in denen die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung ruhen. Dies ist beispielsweise bei einem Aufenthalt im Ausland oder wenn nach dienstrechtlichen Vorschriften Anspruch auf Heilfürsorge besteht der Fall. Das Ruhen der Leistungen gilt jedoch nach § 16 Abs. 1 Satz 2 SGB V nicht für das Mutterschaftsgeld.

Näheres zum Leistungsanspruch nach § 24i SGB V kann unter Mutterschaftsgeld nachgelesen werden.

Rentenversicherung

Gesetzliche Rentenversicherung

Krankenversicherung

Krankenversicherung

Gesetzliche Krankenversicherung

Pflegeversicherung

Gesetzliche Pflegeversicherung

Unfallversicherung

Gesetzliche Unfallversicherung

Newsletter-Anmeldung