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Welche Krankenkasse bei einem Kassenwechsel leistungspflichtig ist

Gesetzlich Krankenversicherte haben die Möglichkeit, die zuständige Krankenkasse frei zu wählen. Macht ein Versicherter von seinem Wahlrecht Gebrauch, stellt sich die Frage, welche Krankenkasse für eine laufende Behandlungsmaßnahme zuständig ist und für die Kosten aufkommt.

Bei einem Wechsel der Krankenkasse müssen die Versicherten ab dem Tag, ab dem die neue Krankenkasse zuständig ist, ihre neue elektronische Gesundheitskarte (eGK) verwenden. Doch neben der ärztlichen Behandlung gibt es noch eine Reihe weiterer Leistungen, bei denen sich die Frage stellt, welche Krankenkasse leistungspflichtig ist.

Das Bundessozialgericht hat sich in zwei Urteilen vom 20.11.2001 (Az.: B 1 KR 31/99 R und B 12 KR 26/00 R) zur Thematik der Leistungsabgrenzung bei einem Kassenwechsel geäußert. Daraufhin wurde die „Gemeinsame Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen“ zur Leistungsabgrenzung bei Kassenwechsel angepasst. Zu den Urteilen durch das Bundessozialgericht kam es, weil die Spitzenverbände der Krankenkassen unterschiedliche Rechtspositionen vertreten haben. Teilweise bestand die Auffassung, dass sich bei einem Kassenwechsel die Leistungsabgrenzung nach dem „Versicherungsfallprinzip“ orientieren muss. Beim Versicherungsfallprinzip ist die Krankenkasse zuständig, die zum Zeitpunkt der Ausstellung der Verordnung zuständig ist. Teilweise bestand jedoch auch die Auffassung, dass das „Versicherungsprinzip“ maßgebend ist; beim Versicherungsprinzip ist die Krankenkasse zuständig, bei der am Tag der Leistungserbringung die Versicherung besteht.

Aufgrund der zwei Urteile des Bundessozialgerichts vom 20.11.2001 wurden Umsetzungshinweise zu den folgenden Leistungsarten gegeben:

  • Arzneimittel
  • Fahrkosten
  • Heilmittel
  • Hilfsmittel
  • Kieferorthopädische Behandlung
  • Parodontosebehandlung
  • Zahnersatz
  • Krankenhausbehandlung

Grundsätzliches

In seinen Urteilen vom 20.11.2001 hat das Bundessozialgericht grundsätzlich klargestellt, dass nicht die Mitgliedschaft im Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalls für die Leistungspflicht der Krankenkasse für eine konkrete Behandlungsmaßnahme abhängig ist. Ausschlaggebend ist die Mitgliedschaft im Zeitpunkt der tatsächlichen Leistungserbringung.

Die Positionierung erfolgte durch das Bundessozialgericht aufgrund der Rechtsvorschrift des § 19 Abs. 1 SGB V. Nach dieser Rechtsvorschrift erlischt der Anspruch auf Leistungen mit dem Ende der Mitgliedschaft, soweit keine abweichenden Bestimmungen entgegenstehen. Da die Rechtswirkung des Mitgliedschaftsverhältnis für die Zeit nach der Beendigung grundsätzlich ausgeschlossen ist, wird ein möglicher Zusammenhang zwischen Erkrankung – also dem Versicherungsfall – und der Kostenbelastung durch einzelne Behandlungsmaßnahmen dann für unerheblich erklärt, wenn die Mitgliedschaft eines Versicherten zwischenzeitlich endet. Das heißt, dass die Leistungspflicht der Krankenkassen nicht für eine konkrete Behandlungsmaßnahme von der Mitgliedschaft im Zeitpunkt des Versicherungsfalls, sondern von der Mitgliedschaft im Zeitpunkt der tatsächlichen Leistungserbringung abhängt. Dieser Grundsatz gilt nicht nur für das Ausscheiden aus der Mitgliedschaft, sondern auch, wenn es zu einem Wechsel zu einer anderen gesetzlichen Krankenkasse kommt.

Ob noch die bisherige oder bereits die neue Krankenkasse leistungspflichtig ist, entscheidet sich über den Zeitpunkt der Behandlungsmaßnahe vor oder nach Beginn der Mitgliedschaft.

Bei der Leistung „Zahnersatz“ und „Krankenhausbehandlung“, welche mit einer Fallpauschale abgerechnet wird, gelten laut Bundessozialgericht Ausnahmen.

Ärztliche Behandlung/zahnärztliche Behandlung

Bei der Gemeinsamen Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen werden die ärztliche Behandlung und die zahnärztliche Behandlung nicht aufgeführt. Bei diesen beiden Leistungen ist die Krankenkasse zuständig, bei der am jeweiligen Behandlungstag die Versicherung besteht.

Arzneimittel

Für die Kostenübernahme bei Arzneimitteln ist die Krankenkasse zuständig, bei der das Versicherungsverhältnis am Tag der Abgabe des Arzneimittels besteht. Der Tag der Verordnung des Arzneimittels ist ohne Bedeutung.

Fahrkosten

Für die Fahrkosten, welche von der Gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden können, ist die Krankenkasse für die Leistungserbringung zuständig, bei der am Tag der Fahrt die Versicherung besteht.

Bei den Fahrkosten erfolgt keine Kopplung an die der Fahrt zugrundeliegenden Leistung der Krankenkasse.

Erfolgt beispielsweise während einer stationären Behandlung der Kassenwechsel, ergeben sich für die Fahrt bei Aufnahme und Entlassung unterschiedliche Kassenzuständigkeiten. Es muss daher nicht abgewartet werden, bis die Beurteilung erfolgt, an welchem Tag die Hauptleistung erfolgte, damit die leistungspflichtige Krankenkasse feststeht (s. hierzu auch „Krankenhausbehandlung“).

Heilmittel

Bei Heilmitteln ist die Krankenkasse zuständig bzw. leistungspflichtig, bei der am Tag der Leistungserbringung die Versicherung besteht. Diese Leistungsabgrenzung gilt auch bei Serienbehandlungen.

Hilfsmittel

Bei Hilfsmitteln ist die Krankenkasse zuständig bzw. leistungspflichtig, bei der am Tag der Abgabe des Hilfsmittels die Versicherung besteht.

Kieferorthopädische Behandlung

Bezüglich der Leistungsabgrenzung haben sich die Krankenkassen bereits am 14.02.1974 auf ein „Übereinkommen der Spitzenverbände der Krankenkassen über die Abgrenzung der Leistungspflicht für kieferorthopädische Behandlung bei Kassenwechsel“ verständigt. An diesem Übereinkommen wurde auch nach den BSG-Urteilen vom 20.11.2001 festgehalten.

Bei der kieferorthopädischen Behandlung ist für die Abschlagszahlungen der Quartalsabrechnungen die Krankenkasse zuständig, bei der am ersten Tag des Quartals das Versicherungsverhältnis besteht.

Sofern die erste Abschlagszahlung in demselben Quartal fällig wird, wie der kieferorthopädische Behandlungsplan aufgestellt wurde, ist für die erste Abschlagszahlung die Krankenkasse zuständig, die am Tag der Aufstellung des kieferorthopädischen Behandlungsplans leistungspflichtig ist.

Der Eigenanteil, welchen Versicherte für die kieferorthopädische Behandlung in Höhe von 80 bzw. 90 Prozent leisten müssen, wird von der Krankenkasse erstattet, welche bei Abschluss der Behandlung zuständig ist. Diese Krankenkasse erstattet sämtliche geleistete Eigenanteile, also auch die Eigenanteile, welche während eines Versicherungsverhältnisses bei einer anderen Krankenkasse aufgebracht wurden.

Parodontosebehandlung

Bei einer Parodontosebehandlung ist die Krankenkasse leistungspflichtig, welche am letzten Tag der Behandlung (Behandlungsabschluss) zuständig ist.

Die Leistungszuständigkeit für die vorbereitenden Leistungen (konservierend chirurgischen Leistungen) ergibt sich danach, bei welcher Kasse zum Zeitpunkt der Leistungserbringung die Versicherung bestand. Zu diesen Leistungen gehören z. B. die Infiltrationsanästhesie und die Erstellung von Röntgenbildern.

Zahnersatz

Erhält ein Versicherter Zahnersatz, ist hierfür die Krankenkasse zuständig, bei der zum Zeitpunkt der Eingliederung des Zahnersatzes die Mitgliedschaft besteht. Der Zeitpunkt der Aufstellung des Heil- und Kostenplans ist diesbezüglich ohne Bedeutung.

Handelt es sich um eine Interimsprothese, welche auf Grundlage eines eigenständigen Heil- und Kostenplans erbracht wird, ist auch hier der Tag der Eingliederung für die Leistungszuständigkeit der Krankenkasse von Bedeutung. Gleiches gilt auch für Reparaturen (Erweiterungen/Wiederherstellungen).

Vorbereitende Leistungen (konservierend chirurgische Leistungen) können taggenau zugeordnet werden. Damit ist für diese Leistungen – z. B. Röntgen des Kiefers – die Krankenkasse zuständig, bei der zum Zeitpunkt der Leistungserbringung das Versicherungsverhältnis bestand.

Es kann keine Leistungszuständigkeit einer Krankenkasse durch die zu Beginn der Behandlung durch den Zahnarzt bestätigte Behandlungsnotwendigkeit für alle sich daraus ergebenden Behandlungsmaßnahmen folgen.

Krankenhausbehandlung

Nach den Ausführungen des Bundessozialgerichts im Urteil vom 20.11.2001 (Az. B 1 KR 26/00) ist es unzulässig, bei einer angefallenen Fallpauschale die Kostenaufteilung nach Tagen nach der tatsächlichen oder nach der kalkulatorischen Verweildauer vorzunehmen. Die Bundespflegesatzverordnung fasst den Krankenhausaufenthalt und alle in Anspruch genommenen Behandlungsmaßnahme zu einer Abrechnungseinheit zusammen. Daher handelt es sich um eine Einmalleistung, wofür nur eine einzige Krankenkasse zuständig sein kann.

Wird eine stationäre Krankenhausbehandlung unter DRG-Bedingungen abgerechnet, ist die Krankenkasse leistungspflichtig, bei der am Entlassungstag der Versicherungsschutz besteht. Gleiches gilt für operative DRGs; hier wird – anders als bei Fallpauschalen nach der Bundespflegesatzverordnung – nicht auf den Tag der Operation abgestellt.

Hinweis zu den Pflegeleistungen

Wird die zuständige Krankenkasse gewechselt, erfolgt gleichzeitig ein Wechsel der Pflegekasse. Das heißt, dass bei einem Kassenwechsel auch eine neue Pflegekasse (Pflegekasse der zuständigen Krankenkasse) zuständig wird.

Steht ein Versicherter im laufenden Leistungsbezug, muss die neu zuständige Pflegekasse ab dem Wechselzeitpunkt die Pflegeleistungen übernehmen. Grundsätzlich gibt bei einem Wechsel der Pflegekasse, dass die Leistungsentscheidungen der bisherigen Pflegekasse mit dem Ende der Mitgliedschaft ihre Gültigkeit verlieren (Ausnahme bei einer Schließung oder Insolvenz der bisherigen Pflegekasse).

Eine Besonderheit gilt für Versicherte, die zum 01.01.2017 von einer Pflegestufe in einen Pflegegrad übergeleitet wurden. Diese Versicherten haben nach § 140 Abs. 3 SGB XI einen Besitzstand auf den Pflegegrad, welcher im Rahmen der Überleitung festgelegt wurde; dieser Besitzstand gilt auch bei einem Kassenwechsel.

Sofern die Pflegeleistungen erstmalig nach dem 31.12.2016 bereitgestellt wurden (also keine Überleitung von einer Pflegestufe in einen Pflegegrad erfolgte), kann die neu zuständige Pflegekasse ihre Leistungsentscheidung in geeigneten Fällen unter Berücksichtigung des letzten Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) oder des unabhängigen Gutachters treffen. Anzumerken ist hier, dass die Leistungsentscheidungen der bisherigen Pflegekasse für die neu zuständige Pflegekasse nicht bindend sind. Mit dem Ende der Mitgliedschaft bei der bisherigen Pflegekasse enden deren bisherigen Leistungsentscheidungen.

In der Sozialen Pflegeversicherung gilt im Hinblick auf den Finanzausgleich nach § 66 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) ein Erstattungsverzicht. Hat die bisherige Pflegekasse bei einem Kassenwechsel die Pflegeleistungen zu lange/zu Unrecht erbracht, verzichtet die bisherige Pflegekasse darauf, gegenüber der neu zuständigen Pflegekasse Erstattungsansprüche geltend zu machen.

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