Anspruch auf ambulante und stationäre Entbindung nach § 24f SGB V
Der Anspruch auf Entbindung ist eine Leistung, welche bei Schwangerschaft und Mutterschaft zum Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung gehört. § 24c SGB V enthält einen Überblick über die möglichen Leistungen; hier ist in Nr. 3 der genannten Rechtsvorschrift die „Entbindung“ mit aufgezählt.
Die konkrete Rechtsvorschrift für den Anspruch auf eine ambulante und stationäre Entbindung ist in § 24f Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) geregelt.
Die Versicherten können zwischen einer ambulanten und stationären Entbindung eigenständig wählen.
Historie
Die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft waren in der Vergangenheit in der Reichsversicherungsordnung (RVO) geregelt. Mit dem Pflege-Neuausrichtungsgesetz (PNG) hat die Bundesregierung mit Beschluss vom 29.10.2012 die gesetzliche Grundlagen für diese Leistungen in den §§ 24c bis 24i SGB V geschaffen.
Der bisherige § 197 RVO, der den Anspruch auf stationäre Entbindung geregelt hat, wurde in die neue Rechtsvorschrift des § 24f SGB V übernommen. In diesem Zuge wurde der gesetzliche Leistungsanspruch auch auf die ambulanten Entbindungen ausgedehnt.
Ambulante Entbindung
Eine ambulante Entbindung erfolgt grundsätzlich als Hausgeburt. In diesem Fall werden die Leistungen durch Vertragsärzte und Hebammen erbracht.
Neben einer Hausgeburt kommt im Rahmen der ambulanten Entbindung auch eine Entbindung in einer ärztlich geleiteten Einrichtung und durch Beleghebammen in einem Krankenhaus in Betracht. Ebenfalls kann eine ambulante Entbindung in einer Einrichtung erfolgen, die von einer Hebamme geleitet wird.
Sollte es sich um einen Notfall handeln, können auch andere Orte für eine ambulante Entbindung in Betracht kommen.
Stationäre Entbindung
Ebenfalls besteht ein Anspruch auf eine stationäre Entbindung. Im Rahmen dieses Anspruchs wird auch für das gesunde Neugeborene die Betreuung übernommen. Sollte das Neugeborene allerdings selbst wegen einer Krankheit eine stationäre Behandlung benötigen, wird dieser Leistungsanspruch nicht von § 24f SGB V erfasst. Vielmehr liegt hier ein eigener Versicherungsfall vor, für den die Krankenkasse des Neugeborenen zuständig ist.
Der Anspruch auf die stationäre Entbindung umfasst nach § 24f SGB V die Unterkunft, Pflege und Verpflegung. Dies gilt auch für das Neugeborene. Damit die stationäre Entbindung in Anspruch genommen werden kann, ist keine ärztliche Einweisung erforderlich, wie dies bei einer „gewöhnlichen“ stationären Krankenhausbehandlung der Fall ist. Allerdings verlangen die Krankenhäuser in der Praxis meist die Vorlage des Mutterpasses, in dem der voraussichtliche Entbindungstag (von einem Arzt, einer Hebamme oder einem Entbindungspfleger) eingetragen ist.
Der Anspruch auf die stationäre Entbindung beginnt mit dem Tag, an dem die Krankenhausaufnahme der Schwangeren zum Zwecke der Entbindung erfolgt. Sollte die Schwangere noch vor der Entbindung wieder aus der stationären Einrichtung entlassen werden, ändert sich am Charakter der Leistung – stationäre Entbindung nach § 24f SGB V – nichts. Das heißt, dass es sich weiterhin um eine stationäre Entbindung handelt, wenn die Entbindung während des Aufenthaltes nicht erfolgt ist.
Der Anspruch auf die stationäre Entbindung endet mit dem Tag der Entlassung aus der stationären Einrichtung.
Sollten nach einer ambulanten Entbindung oder einer Entbindung in einer anderen stationären Vertragseinrichtung Komplikationen auftreten und es wird eine Behandlung in einem Krankenhaus erforderlich, handelt es sich dennoch um eine stationäre Entbindung im Sinne des § 24f SGB V.
Bei einer stationären Entbindung kann die Versicherte die Einrichtung grundsätzlich frei wählen. § 24f Satz 5 SGB V verweist allerdings darauf, dass § 39 Abs. 2 SGB V entsprechend gilt. Wird nicht eine der nächsterreichbaren stationären Einrichtungen gewählt, können daher der Versicherten die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden. Eine Ausnahme besteht nur dann, wenn für die Nicht-Inanspruchnahme der nächsterreichbaren stationären Einrichtung ein zwingender Grund vorliegt.
Abgrenzung Anspruch auf stationäre Entbindung – Krankenhausbehandlung
Sollte die Aufnahme in der stationären Einrichtung nicht zur Entbindung erfolgen, sondern aufgrund von über das gewöhnliche Maß hinausgehende Schwangerschaftsbeschwerden, handelt es sich um eine Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V.
Sofern bereits eine Krankenhausbehandlung erfolgt und während dieser die Versicherte dann entbindet, handelt es sich ab dem Entbindungstag im eine stationäre Entbindung im Sinne des § 24f SGB V. Dies gilt auch dann, wenn die Versicherte nach der Entbindung nicht auf die Entbindungsstation verlegt werden sollte.
Sollte die Versicherte nach der Entbindung von der Entbindungsstation auf eine andere Krankenhausstation verlegt werden, handelt es sich bis zur Entlassung dennoch um eine stationären Entbindung im Sinne des § 24f SGB V.
Bei einer stationären Behandlung zu Lasten der Gesetzlichen Rentenversicherung, der Gesetzlichen Unfallversicherung oder der Versorgungsverwaltung gilt der Vorrang der stationären Entbindung nicht!
Leistungsanspruch nach § 24f SGB V ist zuzahlungsfrei
Grundsätzlichen müssen die Versicherten zu den Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung eine Zuzahlung leisten. Bei einer stationären Entbindung fällt jedoch keine Zuzahlung an. Nach § 24f Satz 4 SGB V besteht für den Zeitraum der stationären Entbindung kein Anspruch auf eine Krankenhausbehandlung. Folglich ist auch keine Zuzahlung, welche bei einer Krankenhausbehandlung grundsätzlich anfällt (10,00 Euro je Tag für maximal 28 Tage je Kalenderjahr) für die Zeit des Anspruchs auf stationäre Entbindung zu leisten. Dies gilt auch für die Tage vor der Entbindung, wenn die Aufnahme in die stationäre Einrichtung wegen der Entbindung erfolgt ist.
Sollte es sich um eine Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V handeln, weil die Schwangerschaftsbeschwerden über das gewöhnliche Maß hinausgehen, besteht eine Zuzahlungspflicht bis zum Tag der Entbindung.
Beispiel 1:
- Aufnahme zur Entbindung: 20.08.
- Entbindung: 24.08.
- Entlassung aus dem Krankenhaus: 31.08.
Folge:
Der Anspruch auf die stationäre Entbindung nach § 24f SGB V besteht für die Dauer vom 20.08. bis 31.08. Damit ist keine Zuzahlung zu entrichten.
Beispiel 2:
- Aufnahme im Krankenhaus wegen einer Krankheit: 28.03.
- Entbindung: 06.04.
- Entlassung aus dem Krankenhaus: 20.04.
Folge:
Die Aufnahme im Krankenhaus erfolgte nicht zur Entbindung. Damit liegt ab dem 28.03. eine Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 SGB V vor. Für die Zeit vom 28.03. bis 05.04. (Tag vor der Entbindung) ist folglich eine Zuzahlung zu entrichten. Ab dem 06.04. bis 20.04. besteht der Leistungsanspruch nach § 24f SGB V, womit keine Krankenhausbehandlung vorliegt und somit auch keine Zuzahlung zu leisten ist.
Kein Ruhen bei Beitragsrückstand
§ 16 Abs. 3a SGB V regelt, dass der Anspruch auf Leistungen aus der Gesetzlichen Krankenversicherung ruht, wenn ein Mitglied mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand ist und trotz Mahnung nicht zahlt. Hiervon ausgenommen sind allerdings die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft. Dies bedeutet, dass der Anspruch auf ambulante oder stationäre Entbindung nicht aufgrund eines Beitragsrückstands zum Ruhen kommen kann.
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