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Angehörige im Sinne des § 62 SGB V

Die Gesetzlichen Krankenkassen haben ihre Versicherten von den Zuzahlungen zu befreien, sofern die Zuzahlungen die Belastungsgrenze erreichen bzw. überschreiten. Die Belastungsgrenze beträgt grundsätzlich zwei Prozent, bei Chronikern 1 Prozent der jährlichen Einnahmen zum Lebensunterhalt.

§ 62 Abs. 2 SGB V beschreibt, dass bei der Ermittlung der Belastungsgrenze die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt der mit dem Versicherten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen zusammenzurechnen sind. Für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen wird die errechnete Belastungsgrenze um 15 Prozent, für jeden weiteren Angehörigen um 10 Prozent der jährlichen Bezugsgröße (nach § 18 SGB IV) vermindert. Bei Kindern ist ein Betrag nach § 32 Abs. 6 Satz 1 und 2 des EstG (Einkommensteuergesetzes) in Abzug zu bringen.

Bisheriger Begriff „Kind“

Da der Begriff „Kind“ seitens des Gesetzgebers nicht ausreichend definiert war, vereinbarten bereits am 07./08.03.1989 die Spitzenverbände der Krankenkassen, dass Ehegatten (bzw. Lebenspartner) generell als Angehörige zu berücksichtigen sind. Nach dem Besprechungsergebnis wurden Kinder dann berücksichtigt, wenn die nach § 10 SGB V familienversichert sind.

Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 26.06.2007 (Az. B 1 KR 41/06 R) entschieden, dass die Auffassung des Begriffes „Kind“ durch die Krankenkassen nicht korrekt ist. Eine Beschränkung nur auf Kinder, die in der Gesetzlichen Krankenversicherung nach § 10 SGB V familienversichert sind, ist nicht korrekt.

Neues Besprechungsergebnis

Aufgrund des BSG-Urteils vom 26.06.2007 haben sich die Spitzenverbände der Krankenkassen nochmals mit der Problematik beschäftigt, wann Kinder im Sinne der Zuzahlungsbefreiung bzw. Zuzahlungserstattung zu berücksichtigen sind. Dabei wurde als Besprechungsergebnis am 18.12.2007 nun festgehalten, dass die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts angezeigt ist.

Kinder des Versicherten sind nach dem Besprechungsergebnis vom 18.12.2007 im Rahmen der Zuzahlungsbefreiung generell bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres zu berücksichtigen, wenn diese im gemeinsamen Haushalt leben. Nach Vollendung des 18. Lebensjahres eines Kindes wird dieses nur dann berücksichtigt, wenn eine Familienversicherung nach § 10 SGB V besteht.

Sind Kinder im Sinne des neuen Besprechungsergebnisses zu berücksichtigen, haben die Spitzenverbände darauf aufmerksam gemacht, dass dann – und zwar unabhängig von einer Mitgliedschaft in einer Gesetzlichen Krankenversicherung – deren Einnahmen bei den Bruttoeinnahmen des Familienverbundes anzurechnen sind.

Fazit

Kinder im Sinne des § 62 SGB V sind im Rahmen der Zuzahlungsbefreiung generell bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres zu berücksichtigen. Nach Vollendung des 18. Lebensjahres werden Kinder des Versicherten nur dann berücksichtigt, wenn diese im Rahmen des § 10 SGB V familienversichert sind.

Wurde eine Zuzahlungsbefreiung noch nach der ehemaligen Auffassung berechnet, empfiehlt es sich, einen Überprüfungsantrag bei der zuständigen Krankenkasse zu stellen.

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