Krankenhausvergütungsanspruch strittig

Landessozialgericht Hessen 21.08.2014, L 8 KR 128/13

• Aktenzeichen: L 8 KR 128/13
• Spruchkörper: 8. Senat
• Instanzenaktenzeichen: S 18 KR 145/10
• Instanzgericht: Sozialgericht Wiesbaden
• Gericht: Hessisches Landessozialgericht
• Entscheidungstyp: Urteil
• Entscheidungsdatum: 21.08.2014

Tatbestand:

Im Streit steht ein Krankenhausvergütungsanspruch.

Die Klägerin ist die Trägerin der A. in A-Stadt, einem nach § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) zugelassenen Krankenhaus. Die bei der Beklagten versicherte Patientin C. befand sich in der Zeit vom 16.12.-20.12.2009 in der Klinik der Klägerin in stationärer Behandlung wegen einer ungestillten Blutung der Nase (Epistaxis). Zum Zeitpunkt der Aufnahme nahm die Versicherte wegen Herzrhythmusstörungen in Form von chronischem Vorhofflimmern ein Antikoagulanz (Marcumar) als Dauermedikation ein. Das Nasenbluten erforderte die Anlage einer Tamponade. Während des Klinikaufenthalts erfolgte eine gezielte Gerinnungskontrolle; die Marcumarmedikation wurde nicht fortgesetzt.

Mit Rechnung vom 28.12.2009 stellte die Beklagte der Klägerin Behandlungskosten in Höhe von 2.032,84 EUR in Rechnung. Die Abrechnung erfolgte auf der Grundlage der Kodierung der Hauptdiagnose D68.3 (hämorrhagische Diathese durch Antikoagulanzien und Antikörper) nach der DRG Q60C (Erkrankungen des retikuloendothelialen Systems, des Immunsystems und Gerinnungsstörungen mit komplexer Diagnose oder CC, ohne Milzverletzung, ohne Granulozytenstörung oder Alter ) 15 Jahre).

Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Überprüfung der Abrechnung. In seinem Gutachten vom 20.05.2010 kam der MDK zu dem Ergebnis, als Hauptdiagnose sei R04.0 (Epistaxis) zu kodieren, so dass die Abrechnung richtigerweise unter Zugrundelegung der DRG D 62Z (Blutung aus Nase und Rachen oder Otitis media oder Infektionen der oberen Atemwege, Alter ) 2 Jahre) zu erfolgen habe. Die Beklagte zahlte hierauf an die Klägerin einen Teilbetrag von 1.153,95 EUR auf der Grundlage der DRG D 62Z. Die Zahlung des Restbetrages lehnte sie ab.

Die Klägerin hat am 12.07.2010 Klage auf Zahlung von 878,89 EUR nebst Zinsen zum SG Wiesbaden erhoben. Das Sozialgericht hat ein medizinisches Sachverständigengutachten bei dem Facharzt für Innere Medizin Dr. D. eingeholt. In seinem Gutachten vom 06.06.2011 nebst ergänzender Stellungnahme vom 02.03.2012 gelangt dieser zu dem Ergebnis, der Auffassung der Klägerin, die Diagnose D68.3 (hämorrhagische Diathese durch Antikoagulanzien und Antikörper) sei als Hauptdiagnose zu kodieren, sei zuzustimmen. Gemäß G-DRG 2009 sei die Behandlung demzufolge abzurechnen nach der DRG Q60C.

Dem hat die Beklagte – gestützt auf weitere Stellungnahmen des MDK vom 23.08.2011 und 26.03.2012 – widersprochen. Gemäß der Speziellen Kodierrichtlinie 1917d: Unerwünschte Nebenwirkungen von Arzneimitteln (bei Einnahme gemäß Verordnung) sei das Nasenbluten (Epistaxis) mit dem ICD-Kode R04.0 als Hauptdiagnose anzugeben. Das Nasenbluten sei eine unerwünschte Nebenwirkung der Medikamenteneinnahme von Marcumar. Der ICD-Kode D68.3 sei lediglich als Nebendiagnose zu kodieren. Die gesteigerte Blutungsneigung habe den Krankenhausaufenthalt nicht veranlasst, sondern das Nasenbluten selbst.

Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 24.04.2013 die Beklagte zur Zahlung von 878,89 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 12.07.2010 verurteilt. Die Klägerin habe zu Recht auf der Grundlage der im Jahr 2009 geltenden Verträge und Regelwerke und der Deutschen Kodierrichtlinien als Hauptdiagnose D68.3 (hämorrhagische Diathese durch Antikoagulanzien und Antikörper) kodiert. Hämorrhagische Diathese sei eine Sammelbezeichnung für Krankheitszustände, die durch eine Blutungsneigung bzw. das Auftreten spontaner, schwer stillbarer Blutungen gekennzeichnet seien. Die Diagnose D68.3 beruhe daher auf den besonderen Risiken einer Behandlung mit Antikoagulanzien, die eine erhöhte Blutungsneigung bzw. spontane, schwer stillbare Blutungen zur Folge haben könnten. Anlass für die Aufnahme der Patientin sei eine erhöhte Blutungsneigung unter einer Dauertherapie mit Antikoagulanzien gewesen, die sich in einer schwer stillbaren Blutung der Nase manifestiert habe. Dieser allein entscheidungserhebliche Sachverhalt werde auch vom MDK im Gutachten vom 23.08.2011 bestätigt. Die von der Beklagten angeführte Hauptdiagnose R04.0 (Epistaxis – Blutung aus der Nase) könne unter diesen Voraussetzungen bei der gebotenen wörtlichen Auslegung nicht kodiert werden. Diese Diagnose finde sich im ICD-10-GM Version 2009 im Kapitel XVIII "Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind", und beschreibe "(subjektive und objektive) Symptome, abnorme Ergebnisse von klinischen oder sonstigen Untersuchungen sowie ungenau bezeichnete Zustände, für die an anderer Stelle keine klassifizierbare Diagnose vorliegt". Die Hauptdiagnose R04.0 beschreibe daher den allgemeinen Tatbestand einer erforderlichen Krankenhausbehandlung bei Nasenbluten bspw. bei mechanischen Ursachen und sei abzugrenzen von Fällen, in denen die Blutung der Nase einen anderen, spezielleren Grund habe, der Gegenstand einer speziellen Hauptdiagnose sei, hier D68.3 (Blutungen bei einer Dauertherapie mit Antikoagulanzien). Ein anderes Ergebnis könne auch nicht aufgrund systematischer Auslegung der DKR gefunden werden. Zwar hätten die Speziellen Kodierrichtlinien Vorrang vor den Allgemeinen Kodierrichtlinien. Die spezielle Kodierrichtlinie 1917d sei jedoch nicht einschlägig. Hierfür müsse die Behandlung einer Erkrankung mit Medikamenten zu Nebenwirkungen führen, deren Ressourcenverbrauch nicht mehr im Rahmen der Behandlung der Grunderkrankung, die in der Hauptdiagnose abgebildet werde, dargestellt werden könne. Demzufolge bedürfe es auch bei der Anwendung der 1927d zunächst einer Hauptdiagnose. Sei die Nebenwirkung dagegen wie im vorliegenden Fall bereits Gegenstand der Hauptdiagnose, bedürfe es keiner weiteren Kodierung einer Nebendiagnose nach DKR 1917d.

Gegen das ihr am 26.04.2013 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 13.05.2013 Berufung eingelegt.

Unter Bezugnahme auf ein neues Gutachten des MDK vom 16.08.2013 führt sie aus, entgegen der Auffassung des Sozialgerichts bilde allein die Diagnose R04.0 (Blutung aus der Nase) den spezifischen krankhaften Zustand bei der Patientin ab. Die durch die Gabe von Marcumar bewirkte gesteigerte Blutungsneigung sei zwar eine Folge der Medikamenteneinnahme, sie stelle jedoch keine Manifestation einer Nebenwirkung eines Arzneimittels dar und sei somit nicht als Hauptdiagnose zu kodieren. Die Kodierung der Hauptdiagnose R04.0 müsse im Fall der unerwünschten Arzneimittelnebenwirkung unabhängig davon erfolgen, welche Ursache den krankhaften Zustand des Nasenblutens hervorgerufen habe und unabhängig davon, ob die Erkrankung ambulant oder stationär behandelt werde. Die Auslösung des Zustands durch die Gabe eines Arzneimittels werde ergänzend im optionalen Kode Y57.9! als Nebendiagnose abgebildet. Nur durch die Anwendung der DKR 1917d werde dem im Vorwort der DKR angesprochenen Grundsatz der Vergütungsgerechtigkeit Genüge getan, dass also vergleichbare Krankenhausfälle auch derselben DRG zugeordnet würden. Vergleichbare Fälle seien solche, bei denen die Therapie eines Nasenblutens auch anderer Ursache die Notwendigkeit einer stationären Behandlung begründe. Ohne diese spezielle Kodierrichtlinie würden z.B. Hirnblutungen unter Antikoagulanztherapie, die nicht operiert werden müssten, mit der gleichen DRG abgerechnet wie ein Nasenbluten.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Wiesbaden vom 24.4.2013 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt das Urteil des Sozialgerichts. Die Marcumareinnahme sei als Ursache der Blutung bekannt, eine genauere Diagnose daher möglich gewesen. Das alphabetische Verzeichnis sehe die D68.3 auch nicht zur Beschreibung einer Blutungsneigung, sondern der aufgetretenen Blutung vor; für die Dauertherapie ohne Blutung werde dort auf die Z92.1 verwiesen. Die spezielle Kodierrichtlinie 1917d sei schon deshalb nicht anwendbar, weil keine indikationsgerechte Einnahme gemäß Verordnung vorgelegen haben könne. Das ergebe sich aus dem bei Aufnahme gemessenen Quickwert von 19% und dem INR von 3,7, da der Quickwert in der Regel 20% nicht unterschreiten und der INR nicht höher als 3,0 liegen solle.

Dem hat die Beklagte unter Vorlage einer neuen Stellungnahme des MDK widersprochen: der Quickwert habe bei Aufnahme nur leicht unterhalb des therapeutischen Bereichs gelegen. Derartige Werte seien bei der Therapie mit Marcumar nicht ungewöhnlich.

Der Senat hat mit den Beteiligten am 20.02.2014 einen Erörterungstermin durchgeführt, in dessen Verlauf sich die Beteiligten mit einer Entscheidung der Sache durch den Senat ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt haben.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsakte der Beklagten, der Gegenstand der Beratung war, Bezug genommen.