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Die sozialmedizinischen Nachsorgeleistungen nach § 43 Abs. 2 SGB V

Die Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung haben nach § 11 Abs. 1 Nr. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) einen Anspruch auf Behandlung einer Krankheit. Dieser Leistungsanspruch umfasst auch „ergänzende Leistungen zur Rehabilitation“, welche in § 43 SGB V näher geregelt sind. In § 43 Abs. 2 SGB V wird der Anspruch auf sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen für Kinder und Jugendliche geregelt.

Der Anspruch auf sozialmedizinische Nachsorgeleistungen besteht für chronisch kranke und schwerstkranke Kinder und Jugendliche, die das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, wenn diese aus medizinischen Gründen in unmittelbarem Anschluss an eine Krankenhausbehandlung (nach § 39 SGB V) oder eine stationäre Rehabilitation aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Weitere Voraussetzung ist, dass die Nachsorge wegen der Art, Schwere und Dauer der Erkrankung notwendig ist, um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern. In besonders schwerwiegenden Fällen kann die Leistung auch für Versicherte bis zum vollendeten 18. Lebensjahr erbracht werden.

Allgemeines zur Leistung nach § 43 Abs. 2 SGB V

Die sozialmedizinischen Nachsorgeleistungen für Kinder und Jugendliche hat für die betroffenen Kinder bzw. Jugendlichen und deren Eltern eine hohe Bedeutung. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus oder der Rehabilitationseinrichtung besteht für die häusliche Versorgung und Pflege ein hoher Interventionsbedarf. Mit den Leistungen nach § 43 Abs. 2 SGB V kann den Betroffenen eine Unterstützung und Hilfe zur Selbsthilfe zur Verfügung gestellt werden.

Mit den sozialmedizinischen Nachsorgeleistungen für Kinder und Jugendliche werden folgende Ziele verfolgt:

  • Die stationäre Behandlung wird verkürzt.
  • Eine ambulante Behandlung im Anschluss an die stationäre Behandlung wird gesichert.
  • Das chronisch kranke oder schwerstkranke Kind wird in das häusliche Umfeld integriert.

Im Rahmen der sozialmedizinischen Nachsorgeleistungen wird als zentrale Aufgabe die Analyse des Unterstützungsbedarfs erfolgen. Im Anschluss daran erfolgt die Koordinierung der ambulant verordneten Leistungen und auch die Anleitung und Motivierung des Versicherten zur Inanspruchnahme der Leistungen.

Anspruchsvoraussetzungen

Auf die sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen nach § 43 Abs. 2 SGB V besteht dann ein Anspruch, wenn diese für chronisch kranke und schwerstkranke Kinder erforderlich werden. Zusätzlich muss die Maßnahme:

  • im unmittelbaren Anschluss an eine stationäre Krankenhausbehandlung oder eine stationäre Rehabilitation erforderlich werden (dies ist gegeben, wenn die Maßnahme innerhalb von sechs Wochen nach Beendigung der Krankenhausbehandlung/Rehabilitation beginnt),
  • wegen Art, Schwere und Dauer der Erkrankung aus medizinischen Gründen notwendig sein und
  • den stationären Aufenthalt verkürzen oder eine anschließende ambulante ärztliche Behandlung sichern.

Für die Leistungserbringung ist ohne Relevanz, wenn die stationäre Rehabilitation nicht von der Gesetzlichen Krankenversicherung, sondern von einem anderen Leistungsträger (z. B. Rentenversicherungsträger) übernommen wurde.

Weitere Anspruchsvoraussetzung für die sozialmedizinischen Nachsorgeleistungen nach § 43 Abs. 2 SGB V ist, dass eine Indikation hierfür vorliegt. Eine Indikation ist gegeben, wenn bei schweren Beeinträchtigungen der Funktionsfähigkeit (Beeinträchtigung altersentsprechender Aktivitäten/Teilhabe, Schädigung von Körperfunktionen) ein komplexer Interventionsbedarf besteht.

Familiäre Überforderung droht

Weitere Voraussetzung für die Leistungsgewährung ist, dass eine familiäre Überforderung der häuslichen Versorgungsaufgaben durch die komplex verordneten Interventionen droht und zugleich eine erschwerte Organisation der notwendigen Interventionen besteht. Als Beispiele sind komplizierte Anwendungen technischer Hilfsmittel und Technologien (z. B. Monitoring, Beatmung) und erschwerte Verfügbarkeit von Fachleuten zu nennen.

Personenkreis

Als Kinder und Jugendliche im Sinne des § 43 Abs. 2 SGB V kommen Versicherte in Frage, die das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. In besonders schwerwiegenden Fällen können auch Versicherte bis zum vollendeten 18. Lebensjahr in Betracht kommen.

Ob es sich um einen besonders schwerwiegenden Fall handelt, der eine Leistungsbewilligung nach dem vollendeten 14. Lebensjahr ermöglicht, muss gesondert geprüft werden. Dies ist dann der Fall, wenn der Jugendliche

  • mindestens drei Mal in den vergangenen zwölf Monaten wegen der dem Antrag zugrunde liegenden Diagnose im Krankenhaus stationär behandelt wurde oder
  • aufgrund einer akuten Erkrankung, eines Unfalls oder einer Behinderung nicht mehr in der Lage ist sich selbst altersentsprechend zu versorgen, also z. B. Hilfe beim Essen, Trinken, Toilettengang oder bei der Körperpflege benötigt.

Dauer und Leistungsumfang

Eine sozialmedizinische Nachsorgeeinheit dauert 60 Minuten/eine Stunde, wobei diese auch in kleine Zeiteinheiten aufgeteilt werden kann. Eine kleine Zeiteinheit muss 15 Minuten oder ein Vielfaches hiervon betragen. Die Fahrzeiten des Leistungserbringers sind in dieser Dauer nicht enthalten.

In Betracht kommen die sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen, wenn diese in einem Umfang von mindestens sechs Nachsorgeeinheiten angezeigt sind. Je nach individuellem Bedarf können bis zu 20 Nachsorgeeinheiten in einem Zeitraum von sechs bis zwölf Wochen erbracht werden.

Für die Analyse des Unterstützungsbedarfs dürfen höchstens drei Nachsorgeeinheiten „verwendet“ werden. Hiervon muss mindestens eine Nachsorgeeinheit in der Häuslichkeit des Versicherten erbracht werden.

Es ist möglich, dass an einem Tag auch mehrere Nachsorgeeinheiten erbracht werden.

Ärztliche Verordnung

Die sozialmedizinischen Nachsorgeleistungen für Kinder und Jugendliche müssen ärztlich verordnet werden. Die erstmalige Verordnung (Erstverordnung) nimmt der behandelnde Arzt des Krankenhauses bzw. der Rehabilitationseinrichtung vor. Die Verordnung wird im Regelfall frühestens fünf Arbeitstage vor der geplanten Entlassung aus dem Krankenhaus bzw. aus der Rehabilitationseinrichtung ausgestellt. Zudem ist eine Verordnung noch innerhalb von 14 Tagen nach der Entlassung im Einzelfall durch den Krankenhausarzt bzw. Rehabilitationsarzt möglich.

Nach Beendigung der stationären Behandlung kann die Verordnung innerhalb von bis zu sechs Wochen durch einen Vertragsarzt ausgestellt werden.

Im Rahmen einer ärztlichen Folgeverordnung können bis zu zehn sozialmedizinische Nachsorgeeinheiten in begründeten Ausnahmefällen verordnet werde. Aus der Folgeverordnung muss sowohl ersichtlich sein, welche Ziele bislang erreicht wurden als auch welche Ziele bislang nicht erreicht werden konnten.

Im Falle einer erneuten Krankenhausbehandlung bzw. Rehabilitationsmaßnahme wegen derselben Erkrankung können erneut sozialmedizinische Nachsorgeleistungen für Kinder und Jugendliche in Betracht kommen, sofern eine veränderte Ausgangssituation gegeben ist. Eine veränderte Ausgangssituation ist beispielsweise bei einem veränderten Krankheitsverlauf gegeben, wenn sich hierdurch auch geänderte Interventionen ergeben.

Leistungsumfang

Folgende Punkte gehören zum Leistungsumfang der sozialmedizinischen Nachsorgeleitungen:

  • Analyse des Versorgungsbedarfs/Vorbereitung (hierzu gehören unter anderem die Durchführung einer umfassenden Analyse auf Basis der ICF, Unterstützung und Motivierung der Eltern während des Klinikaufenthalts bei der Entscheidung für die häusliche Versorgung, Erstellung und Kommunikation eines Plans für Krisensituationen medizinischer und psychosozialer Natur)
  • Koordinierung der verordneten Leistungen (hierzu gehören unter anderem die Darstellung der regional vorhandenen Versorgungsangebote, Koordinierung der ambulanten ärztlichen, medizintechnischen, medizin-therapeutischen und pflegerischen Versorgung, Kontaktaufnahme mit dem weiterbehandelnden Vertragsarzt)
  • Anleitung und Motivierung zur Inanspruchnahme der verordneten Leistungen (hierzu gehören unter anderem Motivierung und Unterstützung bei der Bewältigung alltagsbezogener Anforderungen und krankheitsbezogener Versorgungsaufgaben, weiterführende Aufklärung und Beratung zur Förderung des Krankheitsverständnisses und der Krankheitsbewältigung, Hilfe beim Abbau von Ängsten im Zusammenhang mit der Versorgung, Anleitung und Ermutigung des Kindes/des Jugendlichen zu selbstständigen Aktivitäten in Bezug auf die Selbstversorgung).

Leistungserbringer

Die sozialmedizinischen Nachsorgeleistungen für Kinder und Jugendliche dürfen nur von zugelassenen Leistungserbringern durchgeführt werden. Eine Zulassung als Leistungserbringer ist dann möglich, wenn die Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den Anforderungen an die Leistungserbringer sozialmedizinischer Nachsorge nach § 132c Abs. 2 SGB V erfüllt werden. Mit diesen Empfehlungen soll gewährleistet werden, dass die Leistungen nach § 43 Abs. 2 SGB V qualitätsgesichert und nach dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse durchgeführt werden.

Einem sozialmedizinischen Nachsorgeteam gehören folgen Professionen an:

  • Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin
  • Kinderkrankenschwester/Kinderkrankenpfleger
  • Diplom-Sozialarbeiter/Diplom-Sozialpädagoge/Diplom-Psychologe

Für eine Anerkennung eines Leistungserbringers muss dieser ein verbindliches schriftliches und strukturiertes Konzept nachweisen. Hierin müssen auch Aussagen zum vorhandenen und zu erwartenden Versorgungsbedarf enthalten sein. Außerdem muss in dem Konzept angegeben sein, welche Zielgruppen versorgt werden sollen und welche spezifischen Anforderungen hieraus resultieren.

Leistungsort

Die sozialmedizinischen Nachsorgeleistungen für Kinder und Jugendliche werden einerseits aufsuchend, andererseits in der Nachsorgeeinrichtung erbracht bzw. durchgeführt.

Die Nachsorgeeinrichtungen sind verpflichtet, dass die Ausstattung so beschaffen und bemessen ist, dass die Leistungen entsprechend deren sozialmedizinischem Nachsorgekonzept umgesetzt werden können. Weitere Voraussetzung ist, dass die Nachsorgeeinrichtungen barrierefrei sind.

Mindestens eine Nachsorgeeinheit für die Analyse des Unterstützungsbedarfs muss in der Häuslichkeit des Versicherten erbracht werden. Von den mindestens sechs sozialmedizinisch angezeigten Nachsorgeeinheiten müssen mindestens drei Nachsorgeeinheiten in der Häuslichkeit des Versicherten erbracht werden.

Zuständigkeits- und Leistungsabgrenzung

Einen Anspruch auf die Leistungen nach § 43 Abs. 2 SGB V hat das chronisch kranke Kind oder schwerstkranke Kind bzw. Jugendlicher. Insofern ist die Krankenkasse, bei der das Kind bzw. der Jugendliche krankenversichert ist, zuständig. Diese Zuständigkeit gilt auch für die Leistungen, welche für die Eltern, Angehörige oder sonstige Bezugspersonen im Zusammenhang mit den sozialmedizinischen Nachsorgeleistungen erbracht werden.

Werden von den Krankenhäusern bzw. Rehabilitationseinrichtungen Aufgaben wahrgenommen, welche – z. B. vom Sozialdienst – im Rahmen des Übergangs von der stationären in die ambulante Versorgung nötig werden, werden diese nicht durch die Leistung nach § 43 Abs. 2 SGB V ersetzt. Das heißt, dass die Zuständigkeit für diese Aufgaben weiterhin bei den Krankenhäusern bzw. Rehabilitationseinrichtungen liegt.

Leistungen nach § 43 Abs. 2 SGB V kommen nicht zum Tragen, wenn der Versicherte Leistungen im Rahmen der „Spezialisierten ambulanten Palliativversorgung“ nach § 37b SGB V in Anspruch nimmt.

Werden Leistungen anderer Sozialversicherungsträger (z. B. der Sozialen Pflegeversicherung) oder von der Krankenkasse aufgrund anderer gesetzlicher Grundlagen (z. B. Leistungen der häuslichen Krankenpflege) erbracht, werden diese nicht durch die sozialmedizinischen Nachsorgeleistungen ersetzt.

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