Die ambulante Soziotherapie nach § 37a SGB V
Die ambulante Soziotherapie wurde mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 für die Zeit ab 01.01.2000 in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen. Die Rechtsgrundlage hierfür ist § 37a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).
Soziotherapie kommt für schwer psychisch Kranke in Betracht, die häufig nicht in der Lage sind, Leistungen selbstständig in Anspruch zu nehmen. Die Einzelheiten der Leistungsinhalte hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) – vormals: Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen – in einer Richtlinie, der sogenannten Soziotherapie-Richtlinie, festzulegen. Diese Richtlinie wird nach § 37a Abs. 2 SGB V in Verbindung mit § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V vom G-BA beschlossen. In der Richtlinie werden insbesondere die Voraussetzungen, die Indikation, die Durchführung, die Therapiefähigkeit, der Leistungsinhalt und der Umfang sowie die Genehmigung und Zusammenarbeit des verordnenden Arztes mit dem Leistungserbringer festgelegt.
Im Jahr 2015 wurde die Soziotherapie-Richtlinie (kurz: ST-RL) aktualisiert, da der Gemeinsame Bundesausschuss die Verordnungsmöglichkeiten für Soziotherapie erweitert hat. Die Neufassung datiert vom 22.01.2015 und wurde am 14.04.2015 im Bundesanzeiger veröffentlicht, sodass die neue Richtlinie am 15.04.2015 in Kraft getreten ist.
Hintergrund
Versicherte können aufgrund einer schweren psychischen Erkrankung nicht in der Lage sein, selbstständig ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen in Anspruch zu nehmen. In diesen Fällen soll die Soziotherapie in Form von Motivierungsarbeit und strukturierende Trainingsmaßnahmen dazu beitragen, dass die Betroffenen die erforderlichen Leistungen akzeptieren und auch selbstständig in Anspruch nehmen.
Voraussetzung für den Anspruch auf Soziotherapie ist, dass durch diese Leistung Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird oder wenn diese geboten, aber nicht ausführbar ist. Die Leistung kommt auch dann in Betracht, wenn bisher kein stationärer Aufenthalt stattgefunden hat.
Indikation und Therapiefähigkeit
Als Indikation für die Soziotherapie gilt, dass eine schwere psychische Erkrankung zu Aktivitätsbeeinträchtigungen führt, welche den Versicherten in seiner Fähigkeit beeinträchtigt, ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen selbstständig in Anspruch zu nehmen. Als Beeinträchtigung gilt beispielsweise eine Störung im Verhalten mit einer Einschränkung der Kontaktfähigkeit und fehlender Konfliktlösungsfähigkeit oder eine Beeinträchtigung durch Antriebsstörungen, der Ausdauer und Belastbarkeit, Einschränkungen des planerischen Denkens und Handelns und beim Realitätsbezug.
Damit die Soziotherapie beansprucht werden kann, muss eine Therapiefähigkeit gegeben sein. Das Ziel der Leistung soll also erreicht werden können. Dies ist der Fall, wenn der Versicherte über das hierfür notwendige Mindestmaß an Belastbarkeit, Motivierbarkeit und Kommunikationsfähigkeit verfügt. Zusätzlich muss er in der Lage sein, einfache Absprachen einzuhalten.
Mit der neuen Soziotherapie-Richtlinie wurde ab 15.04.2015 das Spektrum der Diagnosen und der Fähigkeitsstörungen, bei denen die Verordnung einer Soziotherapie in Betracht kommt, erweitert und präzisiert.
Leistungsinhalt
Folgende Leistungen sind entsprechend § 3 der Soziotherapie-Richtlinie im Rahmen der Soziotherapie in jedem Fall zu erbringen:
- Erstellung eines soziotherapeutischen Betreuungsplans
- Koordination der Behandlungsmaßnahmen und Leistungen
- Arbeit im sozialen Umfeld
- soziotherapeutische Dokumentation
Für die Koordination der Behandlungsmaßnahmen und der Leistungen ist der soziotherapeutische Leistungserbringer zuständig. Als Soziotherapeut kommt ein Sozialpädagoge, ein Diplomsozialarbeiter oder ein Fachkrankenpfleger für Psychiatrie mit sozialpsychiatrischer Erfahrung in Frage. Dieser koordiniert, wie die ärztliche Behandlung und die verordneten Leistungen in Anspruch genommen werden und legt dies in einem Behandlungsplan fest. Im Rahmen der Koordination leistet der Leistungserbringer einerseits aktive Hilfe und Begleitung, andererseits gibt er Anleitung zur Selbsthilfe. Ziel ist, dass der Versicherte zur Selbstständigkeit angeleitet wird, um diesen von der soziotherapeutischen Behandlung unabhängig werden zu lassen.
Bei der „Arbeit im sozialen Umfeld“ muss der Leistungserbringer die häusliche, soziale und berufliche Situation des Versicherten analysieren. Familienangehörige, Freunde und Bekannte können zur Unterstützung einbezogen werden. Der Versicherte kann auch zur Erreichung der Therapieziele an komplementäre Dienste herangeführt werden.
Die soziotherapeutische Dokumentation beinhaltet hinsichtlich Art und Umfang die durchgeführten soziotherapeutischen Maßnahmen, den Behandlungsverlauf und die bereits erreichten bzw. die noch verbliebenen Therapie(teil)ziele. Ort, Dauer und Inhalt der Arbeit mit und für den Versicherten werden durch den soziotherapeutischen Leistungserbringer fortlaufend dokumentiert. Der verordnende Facharzt erhält einen Bericht über den Stand der Behandlung, wobei dieser umgehend erfolgen muss, sofern es zu einer gravierenden Befundänderung kommt.
Folgende Leistungen können im Rahmen der Soziotherapie erbracht werden:
- Training zur handlungsrelevanten Willensbildung
- Motivationsrelevantes und motivationsantriebsrelevantes Training
- Anleitung zur Verbesserung der Krankheitswahrnehmung
- Hilfe in Krisensituationen.
Leistungsumfang
Die Soziotherapie kann bis zu 120 Stunden je Krankheitsfall innerhalb eines Zeitrahmens von maximal drei Jahren erbracht werden. Die Dauer und die Frequenz bestimmen sich nach den individuellen medizinischen Erfordernissen.
Eine Therapieeinheit umfasst 60 Minuten, wobei diese auch auf kleinere Zeiteinheiten Maßnahme bezogen aufgeteilt werden kann.
Bevor es zu einer ersten Verordnung von Soziotherapie kommt können bis zu fünf Probestunden verordnet werden. Diese Probestunden werden dann später auf diese Verordnung angerechnet. Bislang konnten drei Therapieeinheiten verordnet werden. Durch die neue Soziotherapie-Richtlinie vom 22.01.2015 (in Kraft getreten am 15.04.2015) wurde der Anspruch von drei auf fünf Probestunden ausgeweitet.
Grundsätzlich wird die Soziotherapie als Einzelmaßnahme erbracht, diese kann allerdings auch in besonderen Fällen in gruppentherapeutischen Maßnahmen erbracht werden.
Ärztliche Verordnung
Die Soziotherapie darf von folgenden Fachärzten verordnet werden:
- Facharzt für Neurologie
- Facharzt für Nervenheilkunde
- Facharzt für psychosomatische Medizin und Psychotherapie
- Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie
Seit 15.04.2015 (Inkrafttreten der neuen Psychotherapie-Richtlinie) kann eine Verordnung von Soziotherapie auch durch:
- psychiatrische Institutsambulanzen nach § 118 SGB V und
- Fachärzte der psychiatrischen Institutsambulanzen erfolgen.
Am 16.03.2017 hat der G-BA einen Beschluss gefasst, nach dem auch Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten die Soziotherapie verordnen dürfen. Der Beschluss wurde durch das Bundesgesundheitsministerium nicht beanstandet und wurde am 08.06.2017 durch die Veröffentlichung im Bundesanzeiger rechtskräftig.
Sofern ein Vertragsarzt auch eine Zulassung als Psychotherapeut hat, konnte in der Vergangenheit bereits Soziotherapie verordnet werden. Hier ergaben sich durch den Beschluss des G-BA keine Änderungen.
Konkret wurde § 4 Abs. 2 Satz 1 der ST-RL um Buchstabe f und g ergänzt, womit nun auch den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden:
- Psychologischen Psychotherapeuten und
- Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten
die Verordnung von Soziotherapie ermöglicht wird.
Genehmigung durch Krankenkasse
Die Krankenkasse muss die verordnete Soziotherapie vor deren Inanspruchnahme genehmigen. Eine Ausnahme gilt nur bei den bis zu fünf Probestunden.
Für die Genehmigung ist der soziotherapeutische Betreuungsplan mit der Verordnung für die Probestunden der Krankenkasse vorzulegen.
Sollte es zu einer (teilweisen) Ablehnung kommen, muss die Krankenkasse den verordnenden Vertragsarzt unverzüglich über die Entscheidung informieren und dabei die Gründe angeben.
Wird die Verordnung der Krankasse spätestens bis zum dritten Arbeitstag nach der Ausstellung vorgelegt, muss diese bis zur Entscheidung über die Genehmigung die Kosten für die Soziotherapie erbringen.
Zuzahlung
Wie bei den meisten Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung sind auch bei der Soziotherapie Zuzahlungen zu leisten. Die Zuzahlung beträgt für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, nach § 37a Abs. 3 SGB V in Verbindung mit § 61 SGB V je Leistungstag der Inanspruchnahme zehn Prozent, mindestens 5,00 Euro und maximal 10,00 Euro.
Die Krankenkasse ist für den Einzug der Zuzahlung zuständig. Diese stellt dem Versicherten eine Rechnung aus, aus der die angefallenen kalendertäglichen Vergütungen an den Leistungserbringer und die daraus resultierenden Zuzahlungen hervorgehen.
Da eine Aufteilung der Soziotherapieeinheit (60 Minuten) auf mehrere Tage möglich ist, werden die an mehreren Tagen anfallenden Teileinheiten zu einer Soziotherapieeinheit aufsummiert und die Zuzahlung hierauf berechnet (Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 26.11.2003, Punkt 3 zu § 37a SGB V).
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