Die Belastungserprobung und Arbeitstherapie nach § 42 SGB V
Nach § 42 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherten einen Anspruch auf Belastungserprobung und Arbeitstherapie, wenn nach den für andere Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften solche Leistungen nicht erbracht werden können.
Allgemeines zur Leistung nach § 42 SGB V
Bei der Leistung nach § 42 SGB V – der Belastungserprobung und der Arbeitstherapie – handelt es sich um Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Diese stellen eine Vorstufe zu den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben dar.
Die Rechtsvorschrift des § 42 SGB V befindet sich im fünften Abschnitt, erster Titel im SGB V. Dieser Abschnitt regelt die Leistungen bei Krankheit und im ersten Titel wird die Krankenbehandlung geregelt.
Sowohl die Belastungserprobung als auch die Arbeitstherapie wird im Rahmen von stationären Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt. Die Leistungen können auch in ambulanter Form durchgeführt werden, z. B. in einer Rehabilitationseinrichtung, welche Arbeitsplätze zur Verfügung stellt.
Mit Urteil vom 19.10.1983, Az. 3 RK 14/82 führte das Bundessozialgericht aus, dass die Belastungserprobung und die Arbeitstherapie Maßnahmen der Krankenbehandlung und der medizinischen Rehabilitation sind. Mit den Leistungen wird bezweckt, einen krankheits- oder behinderungsbedingen Zustand zu beheben oder zu bessern. Zudem werden die Leistungen im Rahmen eines Behandlungsplans durchgeführt.
Die Mitwirkung eines Patienten ist nicht auf die Erzielung von Arbeitsentgelt, sondern auf das Erreichen eines therapeutischen Erfolges ausgerichtet. Daher ist, wenn die Maßnahmen in einem Betrieb durchgeführt werden, die Dispositionsbefugnis des Arbeitgebers nachrangig. Vorrangig ist die Unterordnung unter einen Behandlungsplan.
Die Belastungserprobung
Im Rahmen einer Belastungserprobung wird festgestellt, ob und ggf. bis zu welchem Grad ein Patient bzw. ein Versicherter belastbar ist. Dies erfolgt im Regelfall durch die Beschäftigung mit leichten Arbeiten und durch die Betätigung bei Sport und Spiel. Im Rahmen einer Belastungserprobung wird die körperliche und geistig-seelische Leistungsbereitschaft eines Versicherten bzw. Patienten, die soziale Anpassungsfähigkeit, das Können und die beruflichen Eingliederungschancen und die Beurteilung und Abklärung der Belastbarkeit auf Dauer im Arbeitsleben ermittelt.
Die Belastungserprobung ist eine Vorstufe zur Beschäftigungs- bzw. Arbeitstherapie.
Die Arbeitstherapie
Die Maßnahmen der Arbeitstherapie richten sich im Wesentlichen auf eine berufliche Wiedereingliederung des Patienten bzw. des Versicherten in den Arbeitsprozess.
Die arbeitstherapeutischen Maßnahmen dienen dafür, dass der Versicherte stufenweise an qualitäts- oder leistungsbezogene Normen herangeführt wird und körperliche und geistige Störungen behoben werden. Dies erfolgt beispielsweise, dass Handfertigkeiten und handwerklichen Fähigkeiten eingeübt und erlernt werden und berufliche Kenntnisse vermittelt werden. Bei der Arbeitstherapie werden regelmäßige Tätigkeiten mit dem Ziel ausgeübt, dass damit die Arbeitsfähigkeit optimal gefördert und wiederhergestellt wird.
Die Arbeitstherapie wird unter sachverständiger Anleitung ausgeübt. Für die sachverständige Anleitung kommen unter anderem Arbeitstherapeuten, Krankenpflegepersonal mit entsprechender Weiterbildung, Beschäftigungstherapeuten mit Weiterbildung in Frage.
Sofern eine ungünstige Prognose vorliegt, wird durch die Arbeitstherapie auch eine Dauerbeschäftigung auf dem höchsten Niveau erreicht, welches der Patient bzw. Versicherte erreichen kann, ohne dass dies in die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben übergeht.
Unterschied zur Beschäftigungstherapie
Von der Arbeitstherapie ist die Beschäftigungstherapie zu unterscheiden. Bei der Beschäftigungstherapie handelt es sich um ein aktivierendes Behandlungsverfahren, bei dem speziell adaptierte Übungsmaterialien zum Einsatz kommen. Mit der Beschäftigungstherapie werden krankheitsbedingt eingeschränkte, verloren gegangene oder verzögerte Funktionen wiederhergestellt bzw. verbessert. Die Beschäftigungstherapie ist eine Leistung, welche zu den Heilmitteln nach § 32 SGB V zählt.
Zuständigkeit/Kostenträger
Die Belastungserprobung und die Arbeitstherapie nach § 42 SGB V fällt in die Kostenzuständigkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung, wenn nach den für andere Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften diese Leistungen nicht erbracht werden können. Das bedeutet, dass andere Sozialleistungsträger vorrangig für diese Leistungen zuständig sind, wenn nach deren Rechtsvorschriften eine Kostenübernahme erfolgen muss.
Da sowohl die Belastungserprobung als auch die Arbeitstherapie primär im Rahmen von stationären Rehabilitationsmaßnahmen in Rehabilitationseinrichtungen erbracht werden, kommen für die Leistungen die Rentenversicherungsträger in Frage. Für die Gesetzliche Rentenversicherung ergibt sich der Leistungsanspruch nach den §§ 10 und 11 SGB VI. Ist die Zuständigkeit der Gesetzlichen Rentenversicherung gegeben, kommt die Gesetzliche Krankenversicherung nicht als Kostenträger in Frage.
Da die Leistungen im Regelfall von Versicherten beansprucht werden, die einen Anspruch gegenüber der Gesetzlichen Rentenversicherung realisieren können, handelt es sich bei der Belastungserprobung und der Arbeitstherapie um eine für die GKV weniger bedeutende Leistung.
