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Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 40 SGB V

Für Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung besteht nach § 11 Abs. 1 Nr. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) ein Anspruch auf Behandlung einer Krankheit nach den §§ 27 bis 52 SGB V. Dieser Anspruch beinhaltet einen Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation.

Die entsprechende Rechtsgrundlage für die medizinischen Rehabilitationsleistungen ist § 40 SGB V.

Allgemeines

Die Rehabilitationsleistungen werden sowohl als ambulante als auch als stationäre Leistungen erbracht. Hierbei handelt es sich um Rechtsanspruchsleistungen, welche nach pflichtgemäßem Ermessen erbracht werden. Nach dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 25.03.2003, Az. B 1 KR 33/01 R bezieht sich das Ermessen, welches den Krankenkassen eingeräumt wird, nicht auf die Entscheidung, ob die Leistungsvoraussetzungen erfüllt sind. Der Ermessensspielraum bezieht sich auf die Art, die Dauer, den Umfang, den Beginn und die Durchführung der Rehabilitationsleistungen.

Bei der Erbringung von medizinischen Rehabilitationsleistungen wird den Grundsätzen:

  • „Rehabilitation vor Rente“
  • „Rehabilitation vor Pflege“ und
  • „ambulant vor stationär“

Rechnung getragen.

Die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation müssen – wie alle Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung – vom Versicherten entsprechend § 19 Satz 1 Viertes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IV) beantragt werden. Ohne einen entsprechenden Antrag sind die Krankenkassen daher nicht in der Leistungspflicht, auch wenn die Anspruchsvoraussetzungen hierfür vorliegen sollten.

Medizinische Voraussetzungen

Sowohl für die ambulanten als auch für die stationären Rehabilitationsmaßnahmen müssen für eine Leistungsbewilligung die medizinischen Leistungen erfüllt werden. Dies ist dann der Fall, wenn die Maßnahme einem der folgenden Ziele dient:

  • Die Maßnahme dient dazu eine Krankheit zu erkennen, zu heilen oder die Verschlimmerung zu verhüten bzw. Krankheitsbeschwerden zu lindern.
  • Die Maßnahme dient dazu einer drohenden Behinderung vorzubeugen, eine Behinderung zu beseitigen oder die Verschlimmerung einer Behinderung zu verhüten.
  • Die Maßnahme dient dazu einer drohenden Pflegebedürftigkeit vorzubeugen, Pflegebedürftigkeit zu beseitigen oder zu bessern oder einer Verschlimmerung von Pflegebedürftigkeit zu verhüten.

Indiziert ist eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme, wenn Rehabilitationsbedürftigkeit vorliegt. Die Rehabilitationsbedürftigkeit besteht wiederum, wenn (voraussichtlich) nicht nur vorübergehende Fähigkeitsstörungen vorliegen, eine Beeinträchtigung droht oder schon manifest ist und zugleich durch Einzelmaßnahmen der kurativen Versorgung oder deren Kombination diese nicht vermieden, vermindert, beseitigt oder die Verschlimmerung verhütet werden kann. Insgesamt müssen, damit die medizinische Rehabilitationsmaßnahme indiziert ist, folgende Kriterien erfüllt werden:

  • Es muss Rehabilitationsbedürftigkeit vorliegen.
  • Es muss Rehabilitationsfähigkeit bestehen.
  • Es müssen realistische alltagsrelevante Rehabilitationsziele vorliegen.
  • Es muss eine positive Rehabilitationsprognose vorliegen.

Ambulante medizinische Rehabilitationsleistungen

Ein Anspruch auf ambulante Leistungen zur medizinischen Rehabilitation besteht nach § 40 Abs. 1 SGB V für Versicherte, bei denen eine ambulante Krankenbehandlung nicht ausreicht, um die in § 11 Abs. 2 SGB V beschriebenen Ziele zu erreichen. Das heißt, dass die ärztliche Behandlung einschließlich der Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln nicht ausreicht, damit alltagsrelevante Beeinträchtigungen der Aktivitäten oder Teilhabe und Schädigungen vermindert, beseitigt, ausgeglichen werden oder deren Verschlimmerung verhütet wird.

Die ambulanten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden in Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111c SGB V besteht, erbracht. Ebenfalls ist eine Leistungserbringung in stationären Pflegeeinrichtungen nach § 72 Abs. 1 SGB XI möglich.

Die ambulanten Leistungen zur Rehabilitation können auch in Form von mobilen Rehabilitationsleistungen durch wohnortnahe Einrichtungen erbracht werden. Näheres zu dieser Form der Rehabilitationsleistungen kann unter: Mobile Rehabilitation nachgelesen werden.

Stationäre medizinische Rehabilitationsleistungen

Reichen ambulante medizinische Rehabilitationsleistungen nach § 40 Abs. 1 SGB V nicht aus, erbringt die Krankenkasse nach § 40 Abs. 2 SGB V auch eine stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung.

Die stationäre Rehabilitation wird in einer Rehabilitationseinrichtung erbracht, die nach § 37 Abs. 3 SGB IX zertifiziert ist und mit der die Krankenkasse einen Vertrag nach § 111 SGB V hat.

Werden pflegende Angehörige bei der stationären Rehabilitation mit aufgenommen, kann unter denselben Voraussetzungen auch eine stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer zertifizierten Rehabilitationseinrichtung erbracht werden, mit der ein Vertrag nach § 111a SGB V besteht.

Anschlussrehabilitation

Die Anschlussrehabilitation ist ebenfalls eine ambulante, mobile oder stationäre Rehabilitationsleistung mit der Besonderheit, dass diese im unmittelbaren Anschluss an eine Krankenhausbehandlung durchgeführt wird. Ein „unmittelbarer Anschluss“ im Sinne der Anschlussrehabilitation liegt vor, wenn die Rehamaßnahme spätestens nach 14 Tagen nach der Krankenhausentlassung beginnt. Diese 14-Tage-Frist kann auch bis zu sechs Wochen betragen, wenn die Einhaltung aus zwingenden medizinischen oder tatsächlichen Gründen nicht möglich ist.

In der Praxis wird die Anschlussrehabilitation im Regelfall vom Krankenhaus veranlasst bzw. in die Wege geleitet.

Für eine Anschlussrehabilitation gelten sowohl bei einer ambulanten als auch einer stationären Rehabilitationsmaßnahme die identischen Zulassungs- und Vertragsbedingungen.

Leistungsdauer/Leistungsintervall

Hinsichtlich der Leistungsdauer und des Leistungsintervalls von medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen wird zwischen den ambulanten und stationären Maßnahmen unterschieden.

Sowohl die ambulanten als auch die stationären Rehabilitationsmaßnahmen dürfen nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich (vgl. § 40 Abs. 3 Satz 4 SGB V). Damit sind folgende Leistungen, welche ein Versicherter in den letzten vier Jahren beansprucht hat, zu berücksichtigen:

  • ambulante Rehabilitationsleistungen nach § 40 Abs. 1 SGB V
  • stationäre Rehabilitationsleistungen nach § 40 Abs. 2 SGB V
  • medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter nach § 41 SGB V
  • sonstige Leistungen nach § 31 SGB VI
  • medizinische Rehabilitationsmaßnahmen von der Gesetzlichen Rentenversicherung nach § 15 SGB VI
  • stationäre Heilbehandlung von der Gesetzlichen Unfallversicherung nach §§ 27 und 33 SGB VI
  • Kurmaßnahmen nach § 37 Bundessozialhilfegesetz (BSHG)
  • Kurmaßnahmen nach § 11 Bundesversorgungsgesetz (BVG)

Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen

Nach § 40 Abs. 3 Satz 2 SGB V sollen die ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen für längstens 20 Behandlungstage erbracht werden, außer dass eine Verlängerung der Leistung aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist.

Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben die Möglichkeit, anstatt der 20 Behandlungstage, welche als gesetzlich vorgeschriebene Regeldauer gilt, in Leitlinien indikationsspezifische – also krankheitsbezogene – Regeldauern festzulegen. Diese Leitlinien müssen seitens der Spitzenverbände gemeinsam und einheitlich erfolgen. Sofern diese festgelegt wurden, kann die Krankenkasse von der Regeldauer grundsätzlich nicht abweichen; eine Ausnahme besteht nur dann, wenn die Abweichung im Einzelfall aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist.

Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen

Nach § 40 Abs. 3 Satz 2 SGB V sollen die stationäre Rehabilitationsmaßnahmen für längstens drei Wochen erbracht werden, es sei denn, eine Verlängerung der Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.

Auch bei den stationären Rehabilitationsmaßnahmen haben die Spitzenverbände der Krankenkassen die Möglichkeit, dass Leitlinien zur indikationsspezifischen Regeldauer festgelegt werden. Auch in diesem Bereich müssen die Leitlinien gemeinsam und einheitlich erfolgen. Sind für bestimmte Indikationen solche Leitlinien festgelegt worden, kann die zuständige Krankenkasse bei der Leistungsbewilligung hiervon nicht abweichen. Eine Ausnahme besteht nur dann, wenn aufgrund medizinischer Gründe die Abweichung dringend erforderlich ist. Diese Regelung wurde geschaffen, da bei bestimmten Indikationen das Rehabilitationsziel grundsätzlich nicht im Rahmen einer dreiwöchigen Maßnahme erreicht werden kann. Als Beispiele sind hier Suchterkrankungen, neurologische, psychische und psychosomatische Erkrankungen zu nennen.

Sollte das Rehabilitationsziel nicht innerhalb der bewilligten Dauer – also in der Regel nicht innerhalb von drei Wochen – erreicht werden, muss seitens der Rehabilitationseinrichtung rechtzeitig ein Verlängerungsantrag gestellt werden, welcher ausführlich begründet werden muss.

Ist eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme für Kinder und Jugendliche erforderlich, gilt hinsichtlich der Leistungsdauer nach § 40 Abs. 3 Satz 5 in Verbindung mit § 23 Abs. 7 SGB V eine besondere Regelung. Für Kinder, die das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, beträgt die Regeldauer für stationäre Rehabilitationsleistungen vier bis sechs Wochen.

Leistungsanspruch für pflegende Angehörige

Mit dem „Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals“ (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz) wurde für die Zeit ab dem 01.01.2019 der Zugang zu medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen für pflegende Angehörige erleichtert. Zudem wurde der Leistungsanspruch dahingehend ausgeweitet, dass der Pflegebedürftige in derselben Rehabilitationseinrichtung einen Anspruch auf Versorgung hat, in der der pflegende Angehörige seine Leistungen erhält.

Anspruch für pflegenden Angehörigen

In § 40 Abs. 2 SGB V wurde der Zugang zu den stationären medizinischen Rehabilitationsmaßnahme dahingehend erleichtert, dass für pflegende Angehörige der Anspruch unabhängig davon besteht, ob die ambulanten Leistungen ausreichend sind oder nicht. Das heißt, dass für den Personenkreis der pflegenden Angehörigen der Grundsatz „ambulant vor stationär“ nicht gilt.

Wer als „pflegender Angehöriger“ gilt, wurde im „Gemeinsamen Rundschreiben vom 08.05.2019 zu den Auswirkungen des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes auf die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach §§ 40, 41 SGB V“ unter Punkt 1.3 konkretisiert. Ein pflegender Angehöriger ist danach eine Person, die einen Pflegebedürftigen im Sinne des § 14 SGB XI nicht erwerbsmäßig in der häuslichen Umgebung pflegt. Pflegebedürftig in diesem Sinne sind Versicherte, die einen der Pflegegrade 1 bis 5 zugeordnet sind.

Als Angehörige in diesem Sinne kommen insbesondere Ehegatten/Lebenspartner, Verwandte und Verschwägerte in gerader Linie, Geschwister und Kinder der Geschwister in Betracht.

Anspruch bei Mitaufnahme des Pflegebedürftigen in derselben Einrichtung

Der Leistungsanspruch des pflegenden Angehörigen umfasst nach § 40 Abs. 3 SGB V auch den Anspruch auf Versorgung des Pflegebedürftigen, sofern dieser in derselben Rehabilitationseinrichtung mit aufgenommen wird. Der Leistungsanspruch besteht gegenüber der Krankenkasse des pflegenden Angehörigen und umfasst neben dem Anspruch auf Unterkunft und Verpflegung auch den Anspruch auf die pflegerische Versorgung (Grund- und Behandlungspflege) der pflegebedürftigen Person.

Rehabilitationsmaßnahmen im Ausland

Durch die Rechtsvorschrift des § 16 Abs. 1 SGB V wird geregelt, dass die Leistungen aus der Gesetzlichen Krankenversicherung ruhen, wenn sich ein Versicherter im Ausland aufhält. Näheres zum Ruhen der Leistungen, insbesondere bei einem Auslandsaufenthalt, kann unter: Ruhen des Leistungsanspruchs nachgelesen werden. Das bedeutet, dass auch medizinische Rehabilitationsleistungen nur im Inland – in Deutschland – in Frage kommen und im Ausland nicht genehmigt werden dürfen.

Außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der EG und des Abkommens über den EWR ist eine Bewilligung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme auf der Grundlage des § 18 Abs. 1 SGB V möglich. Dies ist dann der Fall, wenn die entsprechende und erforderliche Behandlung nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse nur außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der EG und des Abkommens über den EWR möglich ist.

Voraussetzung, dass die medizinischen Rehabilitationsleistungen im Ausland übernommen werden können ist auch, dass das Recht des Staates, im dem die Leistungserbringung erfolgen soll, ebenfalls für die dortigen Versicherten Rehabilitationsmaßnahmen als Leistung vorsieht.

Vorrangige Leistungserbringung durch andere Träger

Für die medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen nach § 40 SGB V ist die Gesetzliche Krankenversicherung nachrangig – subsidiär – zuständig (vgl. § 40 Abs. 4 SGB V). Das bedeutet, dass die Gesetzliche Krankenversicherung dann nicht leistungspflichtig ist, wenn andere Sozialversicherungsträger die Leistung erbringen können. In der Praxis sind dies vor allem die Gesetzliche Renten- und Unfallversicherung. Aber auch die Alterssicherung der Landwirte, die Träger der Kriegsopferversorgung und der Kriegsopferfürsorge im Rahmen des Rechts der sozialen Entschädigung bei Gesundheitsschäden, die Träger der öffentlichen Jugendhilfe und die Träger der Sozialhilfe kommen als Leistungsträger für medizinische Rehabilitationsleistungen in Frage.

Gesetzliche Rentenversicherung

Ein Anspruch auf medizinische Rehabilitationsleistungen von der Gesetzlichen Rentenversicherung liegt vor, wenn die Erwerbsfähigkeit des Versicherten erheblich gefährdet oder sogar schon gemindert ist und eine Besserung/Wiederherstellung durch die Maßnahme erreicht werden kann. Zudem müssen die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt werden. Die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen können sich unter Umständen auch erst dann ergeben, wenn Kindererziehungszeiten angerechnet/berücksichtigt werden. Diese vorrangige Leistungszuständigkeit der Gesetzlichen Rentenversicherung gilt vor allem aufgrund des Grundsatzes „Reha vor Rente“.

Gesetzliche Unfallversicherung

Auf Leistungen aus der Gesetzlichen Krankenversicherung besteht nach § 11 Abs. 5 SGB V dann kein Anspruch, wenn diese als Folge eines Arbeitsunfalls (hierzu zählen auch die Wegeunfälle) oder einer Berufskrankheit erforderlich werden. In diesem Fall ist die Gesetzliche Unfallversicherung für die Leistungserbringung zuständig.

Zuzahlungen

Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, müssen zu nahezu allen Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung eine Zuzahlung leisten. Daher sieht § 40 Abs. 5 bis 7 SGB V auf bei den medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen eine Zuzahlung vor.

Die Zuzahlung nach § 40 Abs. 5 SGB V beträgt für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben und eine ambulante oder stationäre Rehabilitationsmaßnahme in Anspruch nehmen, den nach § 61 Satz 2 SGB V ergebenden Betrag. Das heißt, dass je Behandlungstag bzw. Kalendertag 10,00 Euro zu entrichten sind. Der An- und Abreisetag wird für die Berechnung der Zuzahlung als ein Kalendertag gerechnet. Die Zuzahlung wird von der Einrichtung, die die Rehabilitationsmaßnahme durchführt, eingezogen und von dieser an die zuständige Krankenkasse weitergeleitet.

Eine Besonderheit bei der Zuzahlung sieht § 40 Abs. 6 SGB V bei den Anschlussrehabilitationen vor. Wird eine Rehabilitationsmaßnahme im unmittelbaren Anschluss an eine Krankenhausbehandlung medizinisch notwendig, beträgt die Zuzahlung 10,00 Euro je Kalendertag. Hierbei ist die Zuzahlung für längstens 28 Tage zu entrichten, wobei auch die Zuzahlungen während des Kalenderjahres für die Krankenhausbehandlung (nach § 39 SGB V) und an einen Träger der Gesetzlichen Rentenversicherung (nach § 32 Abs. 1 Satz 2 SGB VI) auf die maximale Zuzahlungsdauer angerechnet werden. Eine Rehabilitationsmaßnahme wird dann im unmittelbaren Anschluss an eine Krankenhausbehandlung durchgeführt, wenn diese innerhalb von 14 Tagen nach der Krankenhausentlassung beginnt, außer dieser Zeitraum kann aus zwingenden medizinischen oder tatsächlichen Gründen nicht eingehalten werden.

Mit § 40 Abs. 7 SGB V kann eine verminderte Zuzahlung wie bei den Anschlussrehabilitationen in Frage kommen, wenn eine Indikation vorliegt, die der Spitzenverband Bund der Krankenkassen unter Beteiligung der Arbeitsgemeinschaft des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen festgelegt hat.

Antragstellung

Die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung sind Antragsleistungen. Das heißt, dass – sofern eine medizinische Rehabilitationsleistung begehrt wird – ein Antrag gestellt werden muss (vgl. § 19 SGB IV). Die begehrten Leistungen sind vor deren Beginn zu beantragen, wobei eine eingehende ärztliche Begründung beizufügen ist. Die Krankenkassen stellen für einen Antrag auf medizinische Rehabilitationsleistungen entsprechenden Antragsformulare zur Verfügung, mit denen die erforderlichen Daten abgefragt werden. Es empfiehlt sich daher, diese Antragsformulare für die Antragstellung einzuholen und zu nutzen.

Die Krankenkassen sind verpflichtet, die Notwendigkeit einer ambulanten oder stationären Rehabilitationsleistung nach § 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) in Stichproben überprüfen zu lassen. Die Verlängerung einer Maßnahme ist immer durch den MDK zu prüfen. Ob die Begutachtung in Form einer körperlichen Untersuchung oder nach Aktenlage erfolgt, liegt im Ermessen des MDK. Muss durch den MDK eine Verlängerung einer medizinischen Rehabilitationsleistung beurteilt werden und soll diese in Form einer körperlichen Untersuchung erfolgen, ist der MDK befugt hierfür die Rehabilitationseinrichtung zu betreten.

Bei der Bewilligung der medizinischen Rehabilitationsleistungen müssen die Grundsätze des Wirtschaftlichkeitsgebots des § 12 SGB V beachtet werden. Das heißt, die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

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