Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen nach § 40 Abs. 4 SGB XI

§ 40 Abs. 4 SGB XI beschreibt, dass Pflegekassen subsidiär finanzielle Zuschüsse gewähren können, die bei einem Pflegebedürftigen zur  Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes erforderlich sind. Voraussetzung hierfür ist, dass entweder die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert wird oder für den Pflegebedürftigen eine möglichst selbstständige Lebensführung wiederhergestellt werden kann. Unter wohnumfeldverbessernde Maßnahmen fallen entweder Umbaumaßnahmen oder technische Hilfen im Haushalt.

Insgesamt dürfen die Zuschüsse ab Januar 2015 einen Betrag von 4.000 Euro (bzw. bis Dezember 2014 2.557 Euro je Maßnahme nicht übersteigen und sind unter Berücksichtigung der Kosten der wohnumfeldverbessernden Maßnahme festzulegen. Einen Eigenanteil an den Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung sehen die gesetzlichen Vorschriften nicht mehr vor.

Leistungsinhalt

§ 40 Abs. 4 SGB XI gibt den Pflegekassen die Möglichkeit, im Rahmen ihres Ermessens einen Betrag von bis zu 4.000 Euro (bis Dezember 2014: 2.557 Euro) je Maßnahme zu gewähren. Nach dieser Rechtsvorschrift können folgende Leistungen bezuschusst werden:

  • Maßnahmen, die einen Eingriff in die Bausubstanz erfordern (Beispiele hierfür sind der Einbau von individuellen Liftsystemen in Badezimmern, fest installierte Treppenlifter und Rampen, Türverbreiterungen u.s.w.)
  • Einbau bzw. Umbau von vorhandenem Mobiliar, welches aufgrund der konkreten Pflegesituation individuell umgestaltet oder hergestellt werden muss (Beispiele hierfür sind der Austausch einer Badewanne durch eine Duschtasse oder Absenkung von Küchenhängeschränken).

Auch ein Umzug kann als Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes ansehen werden, wenn durch eine andere Wohnung den Anforderungen des pflegebedürftigen Versicherten Rechnung getragen werden kann. Das ist beispielsweise dann der Fall, wenn ein Umzug von einer Wohnung im Obergeschoss in eine Wohnung im Erdgeschoss erfolgt.

Ort, an dem die Maßnahme durchgeführt wird

Die wohnumfeldverbessernden Maßnahmen kommen grundsätzlich in der Wohnung des Pflegebedürftigen in Betracht. Auch können die Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung in dem Haushalt, in den der Pflegebedürftige aufgenommen ist, durchgeführt werden. Relevant ist hier jedoch, dass es sich um den Lebensmittelpunkt handelt, der auf Dauer angelegt ist.

Altenheime und Pflegeheime zählen nicht als Wohnung des Pflegebedürftigen. Gleiches gilt für Wohneinrichtungen, die nur an Pflegebedürftige von Vermietern gewerbsmäßig vermietet werden.

Sofern die Wohnumfeldverbesserungen von Pflegebedürftigen bei der Herstellung neuen Wohnraums beantragt werden, können diese auch dann bezuschusst werden, wenn die Maßnahmen auf die individuellen Anforderungen des Versicherten ausgerichtet sind. In diesen Fällen wird der Zuschuss nach den Mehrkosten bemessen. In der Praxis entstehen die Mehrkosten lediglich bei den Materialkosten. Mehrkosten beim Arbeitslohn können nur dann in die Zuschussbemessung einfließen, wenn diese eindeutig nachgewiesen und der Wohnumfeldverbesserung zugeordnet werden können.

Begriff der Maßnahme

Nach den gesetzlichen Vorschriften wird der Zuschuss von 4.000 Euro (bis Dezember 2014: 2.557 Euro) je Maßnahme geleistet. Zu beachten ist dabei, dass alle Maßnahmen zusammen, die zum Zeitpunkt, zu dem der Zuschuss gewährt wird, als EINE Maßnahme gelten. Auch verschiedene Einzelmaßnahmen zusammen gelten als eine Maßnahme im Sinne des Gesetzes. Dies gilt auch dann, wenn durch die jeweils notwendigen Einzelmaßnahmen unterschiedliche Ziele erreicht werden. Wenn also z. B. durch eine Maßnahme die Pflege im häuslichen Bereich erleichtert oder ermöglicht oder auch durch eine andere Maßnahme der Pflegebereich verbessert wird. Irrelevant ist auch, ob die verschiedenen Maßnahmen innerhalb der Wohnung und außerhalb der Wohnung erfolgen oder in verschiedenen Räumen durchgeführt werden.

Ändert sich allerdings die Pflegesituation, was eine weitere wohnumfeldverbessernde Maßnahme erforderlich macht, kann nochmals ein Zuschuss von bis zu 4.000 Euro (bis Dezember 2014: 2.557 Euro) gewährt werden.

Bislang leisteten die Pflegekassen bei Umbaumaßnahmen in Wohnungen, in denen mehrere Pflegebedürftige wohnten, nach § 40 Abs. 4 SGB XI einen maximalen Zuschuss von 2.557 Euro, sofern die baulichen Maßnahmen mehreren Pflegebedürftigen zugutekamen.

Durch das Pflege-Neuausrichtungsgesetz kann nun je Pflegebedürftigen in einer gemeinsamen Wohnung ein Zuschuss in Höhe von 4.000 Euro (bis Dezember 2014: 2.557 Euro) geleistet werden, auch wenn es sich um eine einheitliche Maßnahme handelt. Insgesamt ist der maximale Leistungsbetrag ab dem Jahr 2015 auf 16.000 Euro (bis Dezember 2014: auf 10.228 Euro) begrenzt, sofern in einer gemeinsamen Wohnung mehr als vier Pflegebedürftige wohnen.

Wohnen beispielsweise in einer gemeinsamen Wohnung fünf Pflegebedürftige, können diese pro Maßnahme insgesamt 16.000 Euro (bis Dezember 2014: 10.228 Euro) geltend machen. In diesem Fall leistet dann jede zuständige Pflegekasse einen Betrag in Höhe von (16.000 Euro : 5 Pflegebedürftige =) 3.200,00 Euro.

Eigenanteil des Versicherten

Seit Einführung des Pflege-Neuausrichtungsgesetzes (30.10.2012) müssen Versicherte keinen Eigenanteil mehr zu wohnumfeldverbessernde Maßnahmen leisten.

Bis zum 29.10.2012 sahen die gesetzlichen Vorschriften einen Eigenanteil des Versicherten vor, welcher wie folgt beschrieben wurde:

Zu den Kosten der Wohnumfeldverbesserungen kann die zuständige Pflegekasse einen Zuschuss von maximal 2.557 Euro leisten. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen hat nach § 78 Abs. 2 Satz 1 SGB XI den Eigenanteil dabei auf 10 Prozent der Kosten der Maßnahme festgesetzt. Eine weitere Beschränkung des Eigenanteils wurde dahingehend „eingebaut“, dass die Eigenbeteiligung maximal die Hälfte (50 Prozent) der monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt betragen darf.

Ab 01.07.2009 wurden die Eigenanteile reduziert. So zahlen bestimmte Personenkreise überhaupt keine Zuzahlungen mehr. Hierunter fallen Bezieher von Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII. Für Versicherte, die ein geringes Einkommen haben (im Jahr 2012 nicht mehr als monatlich 748,00 Euro), wurde der Eigenanteil auf maximal 25 Prozent der Kosten der Maßnahme begrenzt. Lesen Sie hierzu auch: Wohnumfeldverbesserung, geringere Eigenanteile ab 01.07.2009.

In der Praxis wird meistens jedoch aufgrund der hohen Kosten, die durch Umbaumaßnahmen entstehen, der Höchstzuschuss von 4.000 Euro (bzw. bis Dezember 2014 von 2.557 Euro) geleistet.

Abgrenzung zu anderen Leistungsträgern

Auch andere Leistungsträger können für eine Zuschussgewährung bei wohnumfeldverbessernden Maßnahmen in Frage kommen. Hier sind die Pflegekassen nur nachrangig (subsidiär) leistungspflichtig.

Vorrangig kommen die Rehabilitationsträger, die für die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben zuständig sind, in Frage. Dies kann beispielsweise die Bundesagentur für Arbeit, die Gesetzliche Rentenversicherung oder die Gesetzliche Unfallversicherung sein.

Besteht ein Anspruch auf eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme von einem Träger, der die Leistung nach einer Bedürftigkeitsprüfung evtl. übernehmen bzw. aus fürsorgerischen Gründen bezuschussen kann, sind die Leistungen der Gesetzlichen Pflegeversicherung vorrangig. Dies gilt auch für den Fall, dass der Zuschuss im Rahmen der Wiedereingliederungshilfe für behinderte Menschen (§ 54 Abs. 1 SGB XII) grundsätzlich gewährt werden kann.

Katalog möglicher Wohnumfeldverbesserungen

Ein Zuschuss nach § 40 Abs. 4 SGB XI ist nur dann möglich, wenn die o. g. Voraussetzungen vorliegen. Dabei sind Modernisierungsmaßnahmen oder Maßnahmen, mit denen in der Wohnung eine allgemeine standardmäßige Ausstattung erreicht wird, nicht von einer evtl. Zuschussgewährung erfasst.

Hier können Sie nachlesen, welche Maßnahmen von der Pflegekasse im Rahmen des § 40 Abs. 4 SGB XI

werden können.

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