Bitte beachten Sie, dass die Beiträge in dieser Kategorie das Pflegerecht bis 2016 beschreiben.

Das aktuelle Pflegerecht ab 2017 finden Sie unter Pflegeversicherung Leistungsrecht ab 2017

Kombination der Pflegesachleistung mit Tages- und Nachtpflege

§ 36 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) regelt den Anspruch eines Pflegebedürftigen auf die Pflegesachleistung. Nach § 41 Abs. 3 SGB XI kann die Pflegesachleistung mit einer teilstationären Pflege (Tages- und Nachtpflege) kombiniert werden. Dadurch wird den Pflegebedürftigen die Möglichkeit gegen, weiterhin im häuslichen Bereich zu verbleiben und die häusliche Pflege durch eine teilstationäre Pflege zu ergänzen. Die teilstationäre Pflege kann als Tagespflege oder Nachtpflege beansprucht werden. Bei der teilstationären Pflege wird in der Praxis in den weit überwiegenden Fällen die Tagespflege beansprucht, die Nachtpflege spielt eine eher untergeordnete Rolle in der Leistungsinanspruchnahme. Daher wird im Zusammenhang mit der teilstationären Pflege meist nur von der Tagespflege gesprochen.

Leistungshöhe

§ 41 Abs. 4 SGB XI beschreibt, dass die Aufwendungen der Pflegekasse bei einer Kombination von teilstationärer Pflege mit der Pflegesachleistung pro Kalendermonat 150 Prozent des Pflegesachleistungs-Höchstbetrages nicht übersteigen dürfen.

Wird die teilstationäre Pflege mit mehr als 50 Prozent des höchstmöglichen Betrages in Anspruch genommen, mindert sich der Pflegesachleistungsbetrag um den Vomhundertsatz, der über 50 Prozent liegt.

In den Kalenderjahren 2010 und 2011 beträgt sowohl der Pflegesachleistungsanspruch als auch der Anspruch auf teilstationäre Pflege in der Pflegestufe I monatlich 440,00 Euro, in der Pflegestufe II 1.040,00 Euro und in der Pflegestufe III 1.510,00 Euro. Ab dem Jahr 2012 erhöhen sich die Leistungsbeträge auf 450,00 Euro in der Pflegestufe I, 1.100,00 Euro in der Pflegestufe II und auf 1.550,00 Euro in der Pflegestufe III.

Der Leistungsbetrag für die Pflegesachleistung beträgt bei Pflegebedürftigen, die in die Pflegestufe III – Härtefall eingestuft sind, monatlich 1.918,00 Euro; dieser Betrag wird im Jahr 2012 auch nicht erhöht.

Beispiel 1:

Ein pflegebedürftiger, der in die Pflegestufe III eingestuft ist, nimmt neben der Pflegesachleistung im Mai 2011 eine teilstationäre Pflege in Höhe von 755,00 Euro in Anspruch.

Konsequenz:

Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe III hat im Jahr 2011 einen monatlichen Anspruch auf teilstationäre Pflege in Höhe von 1.510,00 Euro. Er schöpft lediglich 50 Prozent des möglichen Anspruchs aus. Daher steht ihm im Mai 2011 zusätzlich der volle Sachleistungsanspruch in Höhe von 1.510,00 Euro zu.

Beispiel 2:

Ein Pflegebedürftiger, der in die Pflegestufe III eingestuft ist, nimmt im Mai 2011 neben der Pflegesachleistung eine teilstationäre Pflege in Höhe von 1.208,00 Euro in Anspruch.

Konsequenz:

Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe III hat einen monatlichen Anspruch auf teilstationäre Pflege in Höhe von 1.510,00 Euro. Dadurch, dass bereits 1.208,00 Euro an teilstationärer Pflege beansprucht werden, werden 80 Prozent des Gesamtanspruchs an teilstationärer Pflege ausgeschöpft.

Auf die Pflegesachleistung besteht im Mai 2011 noch ein Anspruch in Höhe von (150 Prozent – 80 Prozent =) 70 Prozent.

Der Versicherte hat im Mai 2011 damit noch einen Pflegesachleistungsanspruch in Höhe von (1.510,00 Euro x 70 Prozent =) 1.057,00 Euro.

Pflegestufe III in Härtefällen

Es sieht lediglich der § 36 Abs. 4 SGB XI einen erhöhten Leistungsbetrag für Pflegebedürftige der Pflegestufe III in Härtefällen vor. Ein erhöhter Leistungsbetrag für die teilstationäre Pflege in Härtefällen ist jedoch in § 41 SGB XI nicht vorgesehen.

In bestimmten Fallkonstellationen könnte es sein, dass sich die Regelung des § 41 Abs. 4 Satz 2 SGB XI nachteilig auf den Gesamtleistungsbetrag auswirkt. Die Spitzenverbände der Pflegekassen haben in ihrem Gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften vom 01.07.2008 darauf hingewiesen, dass – auch im Hinblick auf die gesetzgeberische Intention zur Förderung der Tagespflege – nur § 41 Abs. 4 Satz 1 SGB XI anzuwenden ist.

Das bedeutet, dass die Leistungen bei einer Kombination von Pflegesachleistung und teilstationärer Pflege bis zu 2.877,00 Euro, also 150 Prozent des möglichen Leistungsbetrages für Pflegesachleistungen für Pflegebedürftige in Pflegestufe III in Härtefällen (150 Prozent von 1.918,00 Euro), je Kalendermonat ausgeschöpft werden können.

Beispiel:

Ein Pflegebedürftiger, der in die Pflegestufe III eingestuft ist und für den die Härtefallregelung nach § 36 Abs. 3 SGB XI Anwendung findet, nimmt im Mai 2011 die teilstationäre Pflege in Höhe von 1.057,00 Euro in Anspruch.

Konsequenz:

Der Versicherte beansprucht mit der teilstationären Pflege im Mai 2011 insgesamt 70 Prozent des geltenden Leistungshöchstbetrages (1.510.00 Euro). Aus diesem Grund ist die Pflegesachleistung grundsätzlich nur noch in Höhe von (150 Prozent – 70 Prozent =) 80 Prozent zu leisten. Dies wären (1.918,00 Euro x 80 Prozent =) 1.534,40 Euro. Insgesamt würden in diesem Fall (1.057,00 Euro + 1.534,40 Euro =) 2.591,40 Euro geleistet. Der Gesamtleistungsanspruch nach § 41 Abs. 4 Satz 1 SGB XI in Höhe von (1.918,00 Euro x 150 Prozent =) 2.877,00 Euro könnte nicht ausgeschöpft werden.

Bei dieser Fallkonstellation wird der Gesamtleistungsanspruch lediglich gemäß § 41 Abs. 4 Satz 1 SGB XI berechnet. Danach können als Sachleistungsanspruch noch (2.877,00 Euro – 1.057,00 Euro =) 1.820,00 Euro geleistet werden.

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