Kombination Pflegegeld mit Tages- und Nachtpflege
Nach § 41 Abs. 1 Elftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB XI – besteht für Pflegebedürftige ein Anspruch auf eine teilstationäre Pflege, sofern die häusliche Pflege nicht mehr im erforderlichen Umfang sichergestellt werden kann bzw. die teilstationäre Pflege die häusliche Pflege ergänzen soll. Die teilstationäre Pflege wird in Einrichtungen der Tages- und Nachtpflege durchgeführt.
In den Kalenderjahren 2010 und 2011 beträgt der maximale Leistungsbetrag für die teilstationäre Pflege für Versicherte, die in die Pflegestufe I (erhebliche Pflegebedürftigkeit) eingestuft sind 440,00 Euro, für Schwerpflegebedürftige (Pflegestufe II) 1.040,00 Euro und für Schwerstpflegebedürftige (Pflegestufe III) 1.510,00 Euro. Im Jahr 2012 erhöhen sich die Leistungsbeträge und betragen dann für Versicherte der Pflegestufe I 450,00 Euro, der Pflegestufe II 1.100,00 Euro und der Pflegestufe III 1.550,00 Euro.
Es besteht die Möglichkeit, dass die teilstationäre Pflege ausschließlich mit Pflegegeld kombiniert wird. Das bedeutet, dass ein Versicherter in der Nacht in seinem häuslichen Bereich durch eine „ehrenamtliche“ Pflegeperson gepflegt wird und sich tagsüber in einer Tagespflegeeinrichtung befindet. Ebenfalls besteht die Möglichkeit, dass sich der Pflegebedürftige während des Tages zu Hause aufhält und in der Nacht in einer teilstationären Pflegeeinrichtung gepflegt wird (Nachtpflege). Für die selbst sichergestellte Pflege im häuslichen Bereich erhält der Pflegebedürftige ein Pflegegeld.
Das Pflegegeld beträgt in den Kalenderjahren 2010 und 2011 in der Pflegestufe I 225,00 Euro, in der Pflegestufe II 430,00 Euro und in der Pflegestufe III 685,00 Euro.
Leistungsbeträge bei Kombination
§ 41 Abs. 5 SGB XI beschreibt die Leistungsbeträge, die von der Sozialen Pflegeversicherung geleistet werden können, wenn ein Pflegebedürftiger eine teilstationäre Pflege ausschließlich in Kombination mit Pflegegeld beansprucht. Nach dieser Rechtsvorschrift erfolgt keine Kürzung des Pflegegeldes, wenn die Aufwendungen für die teilstationäre Pflege 50 Prozent des für die Pflegestufe maßgebenden Sachleistungsbetrages nach § 36 Abs. 3 und 4 SGB XI nicht übersteigen. Hier gelten also die Leistungsbeträge der Pflegesachleistung, welche in den einzelnen Pflegestufen identisch hoch sind wie die Leistungsbeträge der teilstationären Pflege. Lediglich in der Pflegestufe III – Härtefälle sieht die Pflegesachleistung einen erhöhten Leistungsbetrag in Höhe von monatlich 1.918,00 Euro (bleibt auch im Jahr 2012 unverändert) vor.
Wird hingegen durch die Inanspruchnahme der teilstationären Pflege ein Leistungsbetrag von mehr als 50 Prozent des relevanten Sachleistungsbetrages ausgeschöpft, mindert sich der Pflegegeldanspruch um den Vomhundertsatz, welcher über 50 Prozent liegt.
Beispiel 1:
Ein Pflegebedürftiger, der in die Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftiger) eingestuft ist, nimmt im August 2011 eine Tagespflege in Anspruch. Hierfür entstehen Kosten im Umfang von 755,00 Euro, die von der Pflegekasse übernommen werden.
Konsequenz:
Der monatliche Sachleistungsanspruch von bis zu 1.510,00 Euro in der Pflegestufe III wird durch die in Anspruch genommene teilstationäre Pflege zu 50 Prozent ausgeschöpft. Daher kann das Pflegegeld unvermindert in Höhe 685,00 Euro ausgezahlt werden.
Beispiel 2:
Ein Pflegebedürftiger wurde in die Pflegestufe III eingestuft und gilt damit als Schwerstpflegebedürftiger. Vom Pflegebedürftigen wird im August 2011 eine Tagespflege in Anspruch genommen. Hierfür entstehen Kosten im Umfang von 1.208,00 Euro, die von der Pflegekasse übernommen werden.
Konsequenz:
Der monatliche Sachleistungsanspruch von bis zu 1.510,00 Euro in der Pflegestufe III wird durch die in Anspruch genommene teilstationäre Pflege zu 80 Prozent (1.510,00 Euro x 80 Prozent = 1.208,00 Euro) ausgeschöpft. Da damit durch die teilstationäre Pflege ein Leistungsbetrag von mehr als 50 Prozent beansprucht wird, muss das Pflegegeld um den über 50 Prozent hinausgehenden Vomhundertsatz, also um (80 Prozent – 50 Prozent) 30 Prozent gekürzt werden.
Das Pflegegeld im August 2011 kann damit nur noch in Höhe von (100 Prozent – 30 Prozent =) 70 Prozent geleistet werden. Dies sind (685,00 Euro x 70 Prozent =) 479,50 Euro.
Pflegestufe III – Härtefälle
Die Pflegesachleistung sieht für Versicherte der Pflegestufe III – Härtefall (wird in der Praxis teilweise als Pflegestufe IV bezeichnet) einen erhöhten Leistungsbetrag von monatlich bis zu 1.918,00 Euro vor. Beim Pflegegeld und bei der teilstationären Pflege gibt es einen erhöhten Leistungsbetrag für diese Pflegestufe hingegen nicht. Da bei der Berechnung des prozentual in Anspruch genommenen Leistungsbetrags immer auf die Pflegesachleistung abgestellt wird, kann sich für die Versicherten hierdurch ein erhöhter Pflegegeldanspruch, ein höheres anteiliges Pflegegeld, ergeben.
Beispiel 3:
Von einem in die Pflegestufe III – Härtefall eingestuften Versicherten wird im August 2011 eine teilstationäre Pflege in Höhe von 1.208,00 Euro in Anspruch genommen.
Konsequenz:
Im August 2011 werden durch die beanspruchte teilstationäre Pflege 62,98 Prozent des höchstmöglichen Sachleistungsbetrags ausgeschöpft. Damit besteht muss – da dieser Prozentsatz 50 übersteigt – das Pflegegeld gekürzt werden. Die Kürzung erfolgt um (62,98 Prozent – 50 Prozent =) 12,98 Prozent. Damit steht dem Pflegebedürftigen noch ein anteiliges Pflegegeld von (100 Prozent – 12,98 Prozent =) 87,02 Prozent zu. Das Pflegegeld beträgt somit (685,00 Euro x 87,02 Prozent =) 596,09 Euro.
Pflegegeld wird nicht aufgestockt
Sollte die teilstationäre Pflege im Umfang von weniger als 50 Prozent des relevanten Pflegesachleistungsbetrages in Anspruch genommen werden, kann keine Aufstockung des Pflegegeldes erfolgen. Darauf weisen die Spitzenverbände der Pflegekassen in ihrem Gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Pflegeversicherungsgesetztes (Punkt 3.3 zum § 41 SGB XI) hin. Ebenfalls haben Versicherte nicht die Möglichkeit, auf einen Teil des Pflegegeldes zu verzichten, um einen über 100 Prozent hinausgehenden Leistungsbetrag für die teilstationäre Pflege zu beanspruchen.
Beispiel 4:
Ein Pflegebedürftiger, der in die Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftiger) eingestuft ist, nimmt im August 2011 eine Nachtpflege in Anspruch. Hierfür entstehen Kosten im Umfang von 528,50 Euro, die von der Pflegekasse übernommen werden.
Konsequenz:
Die Nachtpflege (teilstationäre Pflege) wird lediglich in Höhe von 35 Prozent des höchstmöglichen Sachleistungsbetrages (1.510,00 Euro) beansprucht. Das Pflegegeld wird damit in voller Höhe, also in Höhe von 685,00 Euro ausgezahlt. Eine Aufstockung des Pflegegeldes um 15 Prozent der Pflegesachleistung (nicht in Anspruch genommener Anteil bis zu 50 Prozent) kann nicht erfolgen. Das Pflegegeld darf also nicht über die in § 37 SGB XI vorgegebenen Höchstbeträge ausgezahlt werden.
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