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Vollstationäre Pflegeleistungen nach § 43 SGB XI

Der Leistungskatalog der Gesetzlichen Pflegekasse sieht neben den ambulanten Pflegeleistungen auch vollstationäre Pflegeleistungen vor. Die Rechtsgrundlage hierfür ist § 43 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGBXI).

Anspruchsvoraussetzungen

Die Anspruchsvoraussetzungen der vollstationären Pflegeleistungen sind in § 43 Abs. 1 SGB XI geregelt. Danach besteht ein Anspruch auf die Leistungen, sofern die ambulante (häusliche) oder die teilstationäre Pflege nicht (mehr) möglich ist oder nicht in Betracht kommt. Hierbei sind die Besonderheiten des Einzelfalles relevant. So kann beispielsweise eine vollstationäre Pflege beanspruch werden, wenn

  • eine Pflegeperson fehlt,
  • bei den vorhandenen bzw. möglichen Pflegepersonen die Bereitschaft zur Pflege fehlt,
  • die Pflegepersonen mit der Pflegesituation überfordert sind bzw. die Überforderung droht,
  • der Pflegebedürftige verwahrlost ist bzw. die Verwahrlosung droht oder
  • aufgrund der räumlichen Gegebenheiten die ambulante Pflege nicht möglich ist und auch nicht durch wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (§ 40 Abs. 4 SGB X) verbessert werden kann.

Zusammenfassend bleibt festzustellen, dass die Anspruchsvoraussetzungen auf die stationären Pflegeleistungen im Einzelfall beurteilt werden müssen. Bei der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftigkeit) wird unterstellt, dass eine vollstationäre Pflege erforderlich ist.

Wird eine stationäre Pflegeleistung vom Pflegebedürftigen ohne Vorliegen der entsprechenden Anspruchsvoraussetzungen in Anspruch genommen, leistet die zuständige Pflegekasse zu den pflegebedingten Aufwendungen einen Zuschuss in Höhe der Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI.

Leistungshöhe

Die Leistungshöhe der vollstationären Pflegeleistungen ist in § 43 Abs. 2 SGB XI geregelt. Danach leisten die Pflegekassen pauschale Leistungsbeträge, die für die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege und die Aufwendungen der sozialen Betreuung verwendet werden müssen.

Leistungsbeträge von Januar 2015 bis Dezember 2016

  • Pflegestufe 0: 231,00 €
  • Pflegestufe I: 1.064,00 €
  • Pflegestufe II: 1.330,00 €
  • Pflegestufe III: 1.612,00 €
  • Pflegestufe III Härtefälle: 1.995,00 €

Leistungsbeträge bis Dezember 2014

Die Leistungsbeträge betrugen monatlich in der

  • Pflegestufe I: 1.023,00 €
  • Pflegestufe II: 1.279,00 € und in der
  • Pflegestufe III: 1.510 € (ab 01.01.2010).

Bis 30.06.2008 betrug der Leistungsbetrag in der Pflegestufe III monatlich 1.432,00 €. In der Zeit vom 01.07.2008 bis 31.12.2009 betrug der monatliche Leistungsbetrag in der Pflegestufe III 1.470,00 €.

Durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz wurde bereits festgelegt, dass der Leistungsbetrag in der Pflegestufe III für die Zeit ab 01.01.2012 1.550,00 € beträgt.

  • Pflegestufe III Härtefälle: 1.825,00 €

Bis 30.06.2008 betrug der Leistungsbetrag in der Pflegestufe III für Härtefälle monatlich 1.688,00 €, in der Zeit vom 01.07.2008 bis 31.12.2009 1.750,00 €.

Durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz wurde bereits festgelegt, dass der Leistungsbetrag in der Pflegestufe III für Härtefälle für die Zeit ab 01.01.2012 1.918,00 € beträgt.

Begrenzung des Leistungsbetrags

Eine Begrenzung des Leistungsbetrages durch die Gesetzliche Pflegeversicherung kommt dann in Frage, wenn durch den Leistungsbetrag der Pflegekasse 75 Prozent des Gesamtbetrages auf Pflegesatz, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung und der gesondert berechenbaren Investitionskosten überschritten werden. Werden mit den möglichen Leistungsbeträgen die 75 Prozent überschritten, muss eine Kappung der Leistungsbeträge erfolgen. In der Praxis hat diese Regelung aufgrund der hohen Pflegesätze so gut wie keine Relevanz.

Eine Kappung ist (Werte ab 2015) vorzunehmen, wenn das Heimentgelt in der

  • Pflegestufe I weniger als 1.418,67 Euro (1.064,00 Euro / 75%)
  • Pflegestufe II weniger als 1.773,33 Euro (1.330,00 Euro / 75%)
  • Pflegestufe III weniger als 2.149,33 Euro (1.612,00 Euro / 75%) liegt.

Die Vergütungsvereinbarungen der Pflegekassen mit den stationären Pflegeeinrichtungen sehen tagesgleiche Pflegesätze vor. Damit eine monatsgleiche Zahlung erfolgen kann, werden die vereinbarten Tagessätze nicht mit der Anzahl der tatsächlichen Tage des jeweiligen Monats multipliziert. Hier kommt eine jahresdurchschnittliche Zahl an Kalendertagen je Monat zum tragen. Das bedeutet, dass die Tagessätze mit 30,42 Tagen multipliziert werden. Dieser so errechnete Betrag kann dann für jeden Monat – egal wie viele Kalendertage dieser hat – gezahlt werden. Die Zahl 30,42 errechnet sich, indem 365 Tage durch 12 Monate dividiert werden.

Härtefallregelung

Die gesetzlichen Pflegekassen können in besonderen Ausnahmefällen und zur Vermeidung von besonderen Härten bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe III die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege und der Aufwendungen der sozialen Betreuung auch über 1.612,00 Euro (Höchstbetrag Pflegestufe III) pro Monat hinaus bis zu einen Betrag von 1.995,00 Euro übernehmen. Hierzu ist allerdings erforderlich, dass ein intensiver und ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand erforderlich ist und der Betroffene (Pflegebedürftige) zusätzliche Kosten zur Deckung des Pflegebedarfs aufbringen muss.

Damit die Härtefallregelung einheitlich bei allen Pflegekassen angewendet wird, gelten hier die Härtefall-Richtlinien, die den einzelnen Pflegekassen keinen Ermessensspielraum zulassen.

§ 43 Abs. 3 SGB XI schreibt vor, dass die Härtefallregelung / Ausnahmeregelung bei nicht mehr als 5 Prozent aller Pflegebedürftigen der Pflegestufe III zur Anwendung kommen darf.

Erbringung der vollstationären Pflegeleistungen

Die Pflegekassen zahlen die zustehenden stationären Pflegeleistungen mit befreiender Wirkung direkt an das Pflegeheim, in dem sich der Pflegebedürftige befindet.

Der Leistungsbetrag ist jeweils am 15. eines Monats fällig.

Zusätzliche Betreuungsleistungen

Bis 2014 konnten voll- und teilstationäre Pflegeeinrichtungen einen Vergütungszuschlag nach § 87b SGB XI für Personen mit einer eingeschränkten Alltagskompetenz geltend machen. Mit diesem konnte das Angebot an Betreuung und Aktivierung ergänzt werden.

Ab Januar 2015 wurde der stationäre Vergütungszuschlag als zentraler Bestandteil im stationären Pflegebereich auf alle pflegebedürftigen Heimbewohner ausgeweitet. Das bedeutet, dass das zusätzliche Angebot an Betreuung und Aktivierung nicht nur auf den Personenkreis mit eingeschränkter Alltagskompetenz begrenzt ist. Der Vergütungszuschlag wird damit auch für alle somatisch pflegebedürftigen Heimbewohner geleistet, sofern die Einrichtung eine Vereinbarung über entsprechende Vergütungszuschläge getroffen hat.

Ab Januar 2015 wurde auch die Betreuungsrelation verbessert. Bereits ab 20 anspruchsberechtigten Personen sollen die Vertragsparteien eine Betreuungskraft vorsehen (bislang lag die Betreuungsrelation bei 24 anspruchsberechtigten Personen).

Registrierte Rentenberater

Registrierte Rentenberater stehen im Zusammenhang mit einer gesetzlichen Rente in allen Angelegenheiten der Gesetzlichen Pflegeversicherung für eine Beratung unabhängig von den gesetzlichen Pflegekassen zur Verfügung. Die registrierten Rentenberater führen auch kompetent Widerspruchsverfahren und als Prozessagenten Klageverfahren vor den Sozial- und Landessozialgerichten durch.

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