Widerspruch gegen Feststellungsergebnis Pflegebedürftigkeit

Benötigt ein Versicherter Leistungen aus der Sozialen Pflegeversicherung, müssen diese bei der zuständigen Pflegekasse beantragt werden. Im Falle eines Pflegeantrags muss die Pflegekasse entsprechend § 18 Abs. 1 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) eine Begutachtung beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder einem anderen unabhängigen Gutachter einleiten. Im Rahmen der Gutachtenerstellung prüft der Gutachter, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und ggf. welchem Pflegegrad der Versicherte zugeordnet werden kann.

Seit dem 01.01.2017 wird die Pflegebedürftigkeit nach einem Pflegegrad bemessen, der sich wiederum nach der Schwere der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten ergibt. Insgesamt kennt die Pflegeversicherung nun fünf Pflegegrade (Pflegegrad 1 bis 5), welche die bisherigen (drei) Pflegestufen ersetzt haben.

Sollte bereits eine Zuordnung zu einem Pflegegrad vorliegen und sich die Schwere der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeit erhöht haben, kann ein sogenannter Höherstufungsantrag gestellt werden. Auch in diesem Fall muss seitens der Pflegekasse eine Begutachtung veranlasst werden.

Widerspruchsmöglichkeit gegen Bescheid

Nachdem der Pflegekasse das Gutachten über die Beurteilung des Pflegegrades vorliegt, erlässt diese einen Bescheid. Hierbei handelt es sich um einen Verwaltungsakt im Sinne des § 31 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X).

Gegen diesen Bescheid kann Widerspruch eingelegt werden. Hierbei wird ein sogenanntes Vorverfahren eingeleitet, welches im Bereich der Sozialversicherung vor einer sozialgerichtlichen Klage durchzuführen ist. Sollte also beispielsweise die Zuordnung zu einem Pflegegrad abgelehnt werden oder der Pflegegrad zu niedrig verbeschieden werden, kann nach § 84 Sozialgerichtsgesetz (SGG) binnen eines Monats, nachdem der Verwaltungsakt bekanntgegeben wurde, Widerspruch erhoben werden. Für den Fall, dass der Bescheid/Verwaltungsakt im Ausland zugestellt wird, beträgt die Widerspruchsfrist drei Monate.

Mit dem Widerspruch wird begehrt, dass die mit dem Verwaltungsakt mitgeteilte Entscheidung, nochmals geprüft wird. Es ist nicht erforderlich, dass das Widerspruchsschreiben die ausdrückliche Bezeichnung „Widerspruch“ enthält. Auch ist nicht erforderlich, dass der Widerspruch gesondert begründet wird.

Nochmalige Begutachtung der Pflegebedürftigkeit

Die Richtlinien zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit (Begutachtungs-Richtlinien – Bri) führen unter Punkt 3.2.6 aus, dass in einem Widerspruchsverfahren – sofern nach Auffassung der Pflegekasse eine erneute Begutachtung erforderlich ist – der Auftrag an den MDK bzw. unabhängigen Gutachters zu erteilen ist. Hierzu wird dem MDK bzw. dem unabhängigen Gutachter eine Kopie des Widerspruchsschreibens zur Verfügung gestellt.

Ablauf der Widerspruchsbegutachtung

Der Auftrag zur nochmaligen Begutachtung im Widerspruchsverfahren wird im ersten Schritt den Erstgutachtern vorgelegt. Diese prüfen dann, ob sich aufgrund des Widerspruchs neue Aspekte ergeben und ob ggf. ein anderes Ergebnis als im Erstgutachten bestätigt werden kann.

Sollten die Erstgutachter ihre ursprüngliche Entscheidung nicht revidieren, muss das Widerspruchsgutachten von einem Gutachter erstellt werden, der bei der Erst- bzw. Vorbegutachtung nicht involviert war.

Grundsätzlich erfolgt die Widerspruchsbegutachtung ebenfalls im häuslichen Bereich (hierzu gehören auch die vollstationären Pflegeeinrichtungen) des Versicherten. Ausnahmsweise kann die Begutachtung im Widerspruchsverfahren auch durch eine Begutachtung nach Aktenlage in Betracht kommen. Dies ist allerdings nur dann möglich, wenn im Vorgutachten die Pflegesituation ausreichend dargestellt wurde und auch keine zusätzlichen Erkenntnisse durch eine persönliche Begutachtung zu erwarten sind. Sollte dies der Fall sein, ist dies im Gutachten entsprechend detailliert zu begründen.

Im Rahmen der Widerspruchsbegutachtung muss auch die zwischenzeitliche Entwicklung gewürdigt werden. Ebenfalls ist der Zeitpunkt einer eventuellen Änderung der Pflegesituation gegenüber dem Erstgutachten anzugeben.

Darüber hinaus muss im Rahmen der Widerspruchsbegründung der Gutachter auch auf die Begründung des Widerspruchs eingehen.

Bei einer Widerspruchsbegutachtung muss sich der Gutachter vollumfänglich mit der Pflegesituation des Versicherten beschäftigen und die pflegerelevanten Punkte neu aufnehmen und beurteilen. So genügt es beispielsweise nicht, dass bei einem Widerspruchsgutachten beim Punkt „Pflegerelevante Vorgeschichte, medizinische und pflegerische Angaben unter Berücksichtigung der Auswirkungen auf die Selbstständigkeit und die Fähigkeiten“ nur ein Verweis auf das Vorgutachten erfolgt.

Zudem muss das Widerspruchsgutachten einen Bezug zum Vorgutachten nehmen. Es muss mit folgenden Punkten eine konkrete Aussage zum Vorgutachten getroffen werden:

  • Ja, aktuell wird der gleiche Pflegegrad empfohlen.
  • Ja, aber aufgrund einer zwischenzeitlich eingetretenen Veränderung wird ein anderer Pflegegrad empfohlen.
  • Nein, zum Zeitpunkt der Vorbegutachtung bestanden bereits die Voraussetzungen für den aktuell empfohlenen Pflegegrad.

Widerspruchsbegründung sinnvoll

Rein rechtlich muss ein Widerspruch gegen die Ablehnung einer Anerkennung eines Pflegegrades bzw. die (zu niedrige) Einstufung in einen Pflegegrad vom Widerspruchsführer nicht begründet werden. Sofern eine Begründung nicht erfolgt, wird die Pflegekasse bzw. der Gutachter keine Anhaltspunkte haben, weshalb das bisherige Gutachtenergebnis nicht korrekt sein soll. In diesem Fall bestehen nur geringe Erfolgsaussichten für eine Abänderung des widerspruchsgegenständlichen Bescheides/Verwaltungsaktes. Darüber hinaus kann es sein, dass der Widerspruch lediglich im Rahmen eines Aktenlagegutachtens neu beurteilt wird und eine erneute Begutachtung mit Hausbesuch unterbleibt (s. auch oben).

Daher ist es sinnvoll und zwingend zu empfehlen, den Widerspruch fundiert zu begründen. Dabei gilt: Je detaillierter die Widerspruchsbegründung erfolgt, desto höher ist die Erfolgsaussicht für eine Abhilfe!

Damit ein detailliert begründeter Widerspruch erfolgen kann, sollte das bereits erstellte Gutachten genau gelesen und erörtert werden. Das Gutachten müssen die Pflegekassen seit Jahresbeginn 2017 den Versicherten generell mit dem Bescheid zusenden, sofern der Übersendung des Gutachtens nicht bereits in der Begutachtung widersprochen wird. In diesem Zusammenhang sollte man sich auch mit den einzelnen Modulen, anhand derer seit Januar 2017 die Pflegebedürftigkeit beurteilt wird (s. Grad der Pflegebedürftigkeit, Pflegegrade), auseinandersetzen.

Hilfe bei Widerspruchsbegründung

Für die Durchführung von Widerspruchsverfahren stehen die für den Bereich der Sozialen Pflegeversicherung – SGB XI – registrierten Rentenberater zur Verfügung. Die – von den Versicherungsträgern unabhängigen – Rentenberater erstellen einerseits die rechtliche Widerspruchsbegründung, geben andererseits aber auch detaillierte Hinweise, in welchen Modulen bzw. Einzelpunkten es zu einer nicht korrekten Bewertung gekommen ist.

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