Die Empfehlungen im Rahmen der Pflege-Begutachtung

Im Rahmen der Begutachtung, ob eine Pflegebedürftigkeit im Sinne der Sozialen Pflegeversicherung vorliegt, spricht der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) bzw. der von der Pflegekasse beauftragte Gutachter unter anderem auch Empfehlungen aus. Über diese Empfehlungen informiert dann die zuständige Pflegekasse und leitet gegebenenfalls weitere Schritte zur Einleitung eines Antragsverfahrens oder zur Kostenübernahme in die Wege.

Die Empfehlungen im Rahmen der Pflege-Begutachtung erfolgen in folgenden Bereichen:

  • Versorgung mit Hilfsmitteln bzw. Pflege-Hilfsmitteln
  • Rehabilitativen Leistungen
  • Beratung zu präventiven Maßnahmen
  • Edukative Maßnahmen/Beratung/Anleitung
  • Heilmittel und andere therapeutische Maßnahmen
  • Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen
  • Sonstigen Hilfen, welche im Einzelfall zur Verbesserung der pflegerischen Versorgung notwendig sind.

Die gesetzliche Grundlage für die notwendigen Empfehlungen, welche der MDK bzw. der von den Pflegekassen beauftragte Gutachter aussprechen muss, ergibt sich aus § 18 Abs. 1 Satz 3 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI). Nach dieser Rechtsvorschrift müssen im Rahmen der Begutachtungen auch Feststellungen getroffen werden, ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind.

Empfehlung von Hilfsmitten und Pflege-Hilfsmitteln

Eine Empfehlung, welche vom Gutachter abgegeben werden muss, ist die Empfehlung zur Versorgung mit Hilfsmitteln und Pflege-Hilfsmitteln.

Sofern die empfohlenen Hilfsmittel den Zielen des § 40 SGB XI dienen, gilt die Empfehlung des Gutachters als Antrag auf Leistungsgewährung, sofern der Versicherte, Betreuer bzw. die bevollmächtigte Person zustimmt. Hierzu erfragt der Gutachter im Rahmen der Begutachtung zu jedem einzelnen Hilfsmittel die Zustimmung und dokumentiert diese im Gutachten.

Die Ziele des § 40 SGB XI – in dieser Rechtsvorschrift sind die Leistungsvoraussetzungen für die Pflege-Hilfsmittel beschrieben – sind die Erleichterung der Pflege, die Linderung der Beschwerden oder die Ermöglichung einer selbstständigeren Lebensweise des Pflegebedürftigen. Die Hilfsmittel/Pflege-Hilfsmittel dienen dann den Zielen des § 40 SGB XI, wenn es sich um doppelfunktionale Hilfsmittel und um Hilfsmittel handelt, die im Verzeichnis nach § 78 SGB XI aufgeführt sind.

Darüber hinaus können vom Gutachter Adaptionshilfen (Adaptionshilfen sind für die selbstständige Lebensführung nach einer Krankheit oder einer Behinderung angezeigt; hierzu zählen z. B. Greifhilfen, Anziehhilfen, Trinkhilfen), Hilfsmittel gegen Dekubitus, Gehhilfen, Stehhilfen, aufsaugende Inkontinenzhilfen und Stomaartikel empfohlen werden.

Werden von einem Gutachter Hilfsmittel empfohlen, wird für die Zeit bis 31.12.2020 die Erforderlichkeit vermutet. Das bedeutet, dass keine Verordnung (nach § 33 Abs. 5a SGB V) oder ärztliche Therapieentscheidung erfolgen muss.

Für die Leistungsgewährung müssen jedoch die jeweiligen leistungs- und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für das jeweilige Hilfsmittel/Pflege-Hilfsmittel vorliegen.

Wird ein Hilfsmittel empfohlen, welches nicht den Zielen des § 40 SGB XI dient, kann die Empfehlung nicht als Leistungsantrag gewertet werden. Zu diesen Hilfsmitteln zählen beispielsweise Orthesen, Seh- und Hörhilfen und Kommunikationshilfen.

Der Gutachter ist in jedem Einzelfall verpflichtet, die Möglichkeit zur Verbesserung der Versorgung mit Hilfs-/Pflege-Hilfsmitteln von der aktuellen Versorgungssituation ausgehend zu prüfen.

Sollte bereits ein Hilfsmittel vorhanden ist, muss geprüft werden, es dieses vom Pflegebedürftigen bedient werden kann oder ob eine erneute Anleitung im Gebrauch notwendig ist bzw. ob ggf. ein Ersatz, Anpassungen oder Änderungen erforderlich sind.

Sofern ein Hilfsmittel für erforderlich gehalten wird, muss dieses empfohlen und konkretisiert werden. Dies erfolgt, indem folgendes angegeben wird:

  • die Produktart/Produktartnummer,
  • zu welchem Zweck und bei welchen Aktivitäten das empfohlene Hilfsmittel/Pflege-Hilfsmittel benutzt werden soll und
  • ob das Hilfsmittel/Pflege-Hilfsmittel selbstständig, selbstbestimmt oder mit Hilfe von Pflegepersonen genutzt werden kann.

Empfehlung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

Nach § 18 Abs. 1 SGB XI leitet die Pflegekasse dem Antragsteller spätestens mit der Mitteilung der Entscheidung über die Pflegebedürftigkeit eine gesonderte Präventions- und Rehabilitationsempfehlung zu.

Die Rehabilitationsempfehlung enthält die Empfehlungen zu Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, welche der Gutachter festgestellt hat. Diese Empfehlung muss von der Pflegekasse erläutert werden. Im Rahmen dieser Erläuterung muss die Information gegeben werden, welche von dem Gutachter empfohlenen Leistungen erfolgsversprechend und zumutbar sind, damit die Pflegebedürftigkeit möglichst vermieden, gemindert oder die Verschlimmerung verhütet wird.

Nach § 18 Abs. 6 Satz 3 SGB XI sind die Feststellungen zur medizinischen Rehabilitation auf der Grundlage eines bundeseinheitlichen und strukturierten Verfahrens zu treffen.

§ 31 Abs. 3 SGB XI regelt im Zusammenhang mit der Rehabilitationsempfehlung, dass der Verssicherte und mit dessen Einwilligung auch der behandelnde Arzt unverzüglich informiert wird, wenn die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Einzelfall angezeigt sind. Dabei wird der Versicherte von der Pflegekasse auf seine Eigenverantwortung und Mitwirkungspflicht hingewiesen.

Liegt eine Einwilligung des Versicherten vor, gilt die Mitteilung an den Rehabilitationsträger als Antrag auf die Leistungen. Die Pflegekasse informiert hierüber, dass das Antragsverfahren mit der Einwilligung in das Verfahren ausgelöst wird.

Die Rehabilitationsempfehlungen stammen aus dem Grundsatz „Rehabilitation vor Pflege“, der schon im Jahr 2008 im Rahmen des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes gestärkt wurde. Der Vorrang von Rehabilitationsleistungen ergibt sich auch aus dem Neunten Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX), mit dem die Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen geregelt wird.

Um eine Empfehlung für eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation abgeben zu können, muss hierfür eine Indikation vorliegen. Diese Indikation ist gegeben, wenn Rehabilitationsbedürftigkeit und Rehabilitationsfähigkeit vorliegt und eine realistische, für die antragstellende Person alltagsrelevante Rehabilitationsziele und eine positive Rehabilitationsprognose bestehen.

Empfehlung von präventiven Maßnahmen

Neben der Rehabilitationsempfehlung gibt § 18 Abs. 1 SGB XI vor, dass auch eine Präventionsempfehlung erfolgen muss. Mit der Prävention im Alter sollen die wesentlichen Ziele erreicht werden, dass:

  • Risikofaktoren für körperliche und psychische Erkrankungen und
  • Hinweise auf Fehl- oder Mangelernährung oder Suchtverhalten

erkannt und beeinflusst werden.

Gestärkt wurde die Prävention zur Vermeidung oder Minderung von Pflegebedürftigkeit durch das Präventionsgesetz (PrävG), weshalb nun auch im Rahmen der Begutachtung für die Einstufung in einen Pflegegrad eine gesonderte Präventionsempfehlung abgegeben wird.

Die beim Versicherten bestehenden Risiken werden vom Gutachter, der die Einstufung in einen Pflegegrad gutachterlich beurteilt, auch im Rahmen der Anamnese- und Befunderhebung und bei der Bewertung der einzelnen Module erfasst. Erscheint hierbei die bisherige Versorgung nicht als ausreichend, werden weitere konkrete Maßnahmen empfohlen. Sollte es zu einer entsprechenden Empfehlung kommen, bezieht sich diese ausschließlich auf den Leitfaden Prävention und auf Kurse bzw. Maßnahmen in den folgenden Handlungsfeldern:

  • Bewegungsförderung/Sturzprophylaxe
  • Verbesserung der psychosozialen Gesundheit
  • Gewichtsreduktion
  • Verantwortungsbewusster Umgang mit Sucht- und Genussmitteln
  • Beseitigung von Mangel- und Fehlernährung

Die empfohlenen Präventionsmaßnahmen werden nicht als Ersatz für die ärztliche Behandlung und die Heilmitteltherapie angesehen.

Empfehlung von wohnumfeldverbessernden Maßnahmen

Die Pflegekassen können sich mit einem Betrag von bis zu 4.000 Euro an Maßnahmen der Wohnumfeldverbesserung beteiligen. Die Rechtsgrundlage hierfür ist § 40 Abs. 4 SGB XI. Voraussetzung für eine mögliche Leistungsgewährung ist jedoch, dass für den Versicherten mindestens der Pflegegrad 1 bestätigt wurde. Zu den wohnumfeldverbessernden Maßnahmen gehören beispielsweise Umbaumaßnahmen und technische Hilfen im Haushalt. Näheres hierzu unter: Wohnumfeldverbesserung

Auch auf die Notwendigkeit von eventuellen wohnumfeldverbessernden Maßnahmen geht der Gutachter in seinen Empfehlungen ein. Beispielsweise kommen der Rückbau von Schwellen bei einer Sturzgefahr oder eine Türverbreiterung und ein Badumbau bei den Empfehlungen zum Tragen, wenn dadurch die Pflege erleichtert werden kann.

Empfehlung für edukative Maßnahmen/Beratung/Anleitung

Bei der Edukation sind Lern- und Bildungsmaßnahmen gemeint, welche in die vier Kernaktivitäten „Information“, „Schulung“, „Beratung“ und „Anleitung“ untergliedert werden. Diese edukativen Maßnahmen werden entweder dem Versicherten alleine oder zusammen mit den Angehörigen mit dem Ziel angeboten, die Lebensqualität durch Stärkung der Alltagskompetenz zu verbessern.

Hintergrund der edukativen Maßnahmen ist, dass die Versicherten und deren Angehörigen lernen müssen, mit gesundheitlichen Problemen umzugehen. Daher müssen sich alle Beteiligten mit einem pflegerelevanten Gesundheitsproblem auseinandersetzen. Hierfür ist ein Gesprächs- und Begleitungsbedarf erforderlich.

Sollte der Gutachter einen Bedarf für edukative Maßnahmen/Beratung/Anleitung erkennen, wird eine entsprechende Empfehlung im Gutachten aufgenommen.

Empfehlung für Heilmittel und andere therapeutische Maßnahmen

Zu den Heilmitteln gehören die physikalischen Therapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, podologische Therapie und die Ergotherapie. Diese Leistungen können auch als Einzelleistung rehabilitative Zielsetzungen haben und damit zur Vermeidung oder Verminderung bei Beeinträchtigungen der Aktivität und/oder Teilhabe beitragen.

Die Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist in der vertragsärztlichen Versorgung die Grundlage der Heilmittel-Verordnung.

In diesem Bereich werden beispielsweise physikalische Therapien empfohlen, damit die Gelenkbeweglichkeit wiederhergestellt, verbessert oder erhalten wird, Kontrakturen vermieden werden oder Kraft, Ausdauer und Koordination trainiert werden.

Empfehlung von sonstigen Hilfen zur Verbesserung der pflegerischen Versorgung

Seitens des Gutachters können im Rahmen der Begutachtung noch sonstige Empfehlungen abgegeben werden. Wird eine solche sonstige Empfehlung abgegeben, muss die zuständige Pflegekasse hierüber lediglich informieren. Sollte vom Versicherten eine solche Leistung gewünscht sein, muss hierfür eine gesonderte Antragstellung und Beratung erfolgen. Von den sonstigen Empfehlungen werden Maßnahmen und Leistungen erfasst, welche sowohl durch die Krankenversicherung als auch durch die Pflegeversicherung erbracht werden. Es können allerdings auch Leistungen empfohlen werden, für die weder die Kranken- und die Pflegeversicherung aufkommen kann.

Zu den sonstigen Empfehlungen gehören beispielsweise:

  • ergänzende Leistungen der Rehabilitation,
  • edukative und therapeutische Maßnahmen,
  • diagnostische Abklärung durch Fachärzte,
  • Hinzuziehung von Fachtherapeuten (beispielsweise von Wundtherapeuten),
  • Anschluss an Selbsthilfegruppen und
  • entlastende Maßnahmen.

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