Begriff der Pflegebedürftigkeit nach § 14 SGB XI ab 01.01.2017

Ab 01.01.2017 wird der Begriff der Pflegebedürftigkeit neu definiert. Danach sind Personen entsprechend der neuen, ab Januar 2017 geltenden Regelungen des § 14 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (kurz: SGB XI) pflegebedürftig, die aufgrund von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten in sechs Bereichen, welche gesetzlich definiert sind, der Hilfe anderer bedürfen.

Pflegebedürftigkeitsbegriff am 2017

Pflegebedürftig im Sinne des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen.

Es muss sich um Personen handeln, die

  • körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder
  • gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen

nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können.

Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 SGB XI (s. Grad der Pflegebedürftigkeit) festgelegten Schwere bestehen.

Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer bestehen

Damit ein Versicherter der Sozialen Pflegeversicherung einen Leistungsanspruch realisieren kann, muss ein Hilfebedarf, der eine Einstufung in einen Pflegegrad rechtfertigt, auf Dauer bestehen. Auf Dauer besteht ein Hilfebedarf dann, wenn dieser voraussichtlich für mindestens sechs Monate gegeben ist. Mit dieser gesetzlichen Definition in § 14 Abs. 1 SGB XI wird verdeutlicht, dass die Pflegekasse bereits vor Ablauf von sechs Monaten darüber entscheiden kann, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt. Die Dauerhaftigkeit der Pflege ist auch dann gegeben, wen die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit nicht deshalb über sechs Monate hinaus andauert, weil die voraussichtlich verbleibende Lebensspanne keine sechs Monate mehr beträgt.

Der Sechs-Monats-Zeitraum wird nicht nach dem Zeitpunkt beurteilt, zu dem die Begutachtung durchgeführt wird, sondern ab dem Zeitpunkt, ab dem die Beeinträchtigung eingetreten ist.

Maßgebliche Bereiche zur Beurteilung der Pflegebedürftigkeit

Die insgesamt sechs Bereiche, nach denen die Pflegebedürftigkeit ab dem Jahr 2017 definiert wird, sind in § 14 Abs. 2 SGB XI beschrieben.

Pflegebedürftig sind nur solche Personen, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen sowie Belastungen oder Anforderungen, welche gesundheitlich bedingt sind, nicht selbstständig bewältigen oder kompensieren können.

Bei den sechs Bereichen, die für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit maßgebend sind, handelt es sich um die Bereiche „Mobilität“, „kognitive und kommunikative Fähigkeiten“, „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“, „Selbstversorgung“, „Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen“ und „Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte“.

Die einzelnen Bereiche untergliedern sich in eine Gruppe mit artverwandten Kriterien oder einen Lebensbereich. Der Gesetzgeber hat die einzelnen Punkte abschließend in § 14 Abs. 2 SGB XI definiert, mit denen die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten festgestellt werden darf. Weitere Punkte, als in § 14 Abs. 2 SGB XI genannt, dürfen daher für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit nicht herangezogen werden. Konkretisierung erfahren die einzelnen Punkte durch die Begutachtungs-Richtlinien in der ab 01.01.2017 gültigen Fassung.

Bereich 1 – Mobilität

Die Kriterien des Bereichs „Mobilität“ werden in § 14 Abs. 2 Nr. 1 SGB XI beschrieben. Hier handelt es sich um folgende Punkte:

  • Positionswechsel im Bett
  • Halten einer stabilen Sitzposition
  • Umsetzen
  • Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs
  • Treppensteigen

In diesem Bereich ist also maßgebend, ob der Versicherte ohne personelle Unterstützung in der Lage ist, eine Körperhaltung einzunehmen, eine Körperhaltung zu wechseln und sich fortzubewegen. Es wird hier nicht die zielgerichtete Fortbewegung, sondern nur Aspekte der Körperkraft, Bewegungskoordination und Balance beurteilt. Ebenfalls werden in diesem Bereich die Folgen kognitiver Beeinträchtigungen nicht berücksichtigt.

Bereich 2 – Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Die Kriterien des Bereichs „kognitive und kommunikative Fähigkeiten“ werden in § 14 Abs. 2 Nr. 2 SGB XI beschrieben. Hier handelt es sich um folgende Punkte:

  • Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld
  • Örtliche Orientierung
  • Zeitliche Orientierung
  • Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen
  • Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben
  • Verstehen von Sachverhalten und Informationen
  • Erkennen von Risiken und Gefahren
  • Mitteilen von elementaren Bedürfnissen
  • Verstehen von Aufforderungen
  • Beteiligen an einem Gespräch

In diesem Bereich kommt es zu einer ausschließlichen Berücksichtigung der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten und Aktivitäten. Hier sind nur die Aspekte des Erkennens, Entscheidens und Steuerns von Aktivitäten relevant. Die motorische Umsetzung spielt hier keine Rolle. Irrelevant ist diesbezüglich, ob die Fähigkeit verloren gegangen ist (bei einem zuvor selbstständigen Erwachsenen) oder nie ausgebildet war.

Bereich 3 – Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Die Kriterien des Bereichs „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ werden in § 14 Abs. 2 Nr. 3 SGB XI beschrieben. Hier handelt es sich um folgende Punkte:

  • Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten
  • Nächtliche Unruhe
  • Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten
  • Beschädigen von Gegenständen
  • Psychisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen
  • Verbale Aggression
  • Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten
  • Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen
  • Wahnvorstellungen
  • Ängste
  • Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage
  • Sozial inadäquate Verhaltensweisen
  • Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen

In diesem Bereich werden immer wieder auftretende Verhaltensweisen und psychische Problemlagen berücksichtigt, welche eine personelle Unterstützung benötigen. Diese müssen Folge von Gesundheitsproblemen sein. Zentrale Frage ist in diesem Bereich, inwieweit der Versicherte sein Verhalten ohne personelle Unterstützung steuern kann. Wird ein Verhalten nach einer Aufforderung zwar abgestellt, tritt danach allerdings wieder aufs Neue auf, ist ebenfalls von fehlender „Selbststeuerung“ auszugehen, weil sich der Versicherte entweder daran nicht erinnern kann oder das Verbot nicht verstanden hat.

Bereich 4 – Selbstversorgung

Die Kriterien des Bereichs „Selbstversorgung“ werden in § 14 Abs. 2 Nr. 4 SGB XI beschrieben. Hier handelt es sich um folgende Punkte:

  • Waschen des vorderen Oberkörpers
  • Körperpflege im Bereich des Kopfes
  • Waschen des Intimbereichs
  • Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare
  • An- und Auskleiden des Oberkörpers
  • An- und Auskleiden des Unterkörpers
  • Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken
  • Essen
  • Trinken
  • Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls
  • Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma
  • Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma
  • Ernährung parenteral oder über Sonde,
  • Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern im Alter von bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen.

In diesem Bereich wird die Beurteilung danach vorgenommen, ob die Aktivitäten in den genannten Punkten praktisch durchgeführt werden können. Ob die Beeinträchtigung in der Selbstständigkeit aufgrund somatischer oder mentaler Funktionen bestehen, ist in diesem Zusammenhang irrelevant.

Bereich 5 – Umgang mit krankheits-/therapiebed. Anforderungen + Belastungen

Die Kriterien des Bereichs „Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen“ werden in § 14 Abs. 2 Nr. 5 SGB XI beschrieben. Hier handelt es sich um folgende Punkte:

  • Medikation
  • Injektionen
  • Versorgung intravenöser Zugänge (Port)
  • Absaugen und Sauerstoffgabe
  • Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen
  • Messung und Deutung von Körperzuständen
  • Körpernahe Hilfsmittel
  • Verbandwechsel und Wundversorgung
  • Versorgung mit Stoma
  • Regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden
  • Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung
  • Zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung
  • Arztbesuche
  • Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu 3 Stunden)
  • Zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (länger als 3 Stunden)
  • Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften
  • Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern

In diesem Bereich ist relevant, ob der Versicherte die jeweilige Aktivität der ärztlich verordneten Maßnahmen praktisch durchführen kann. Die ärztlich verordneten Maßnahmen müssen für voraussichtlich mindestens sechs Monate erforderlich und auf eine bestehende Erkrankung ausgerichtet sein.

Bereich 6 - Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Die Kriterien des Bereichs „Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte“ werden in § 14 Abs. 2 Nr. 6 SGB XI beschrieben. Hier handelt es sich um folgende Punkte:

  • Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen
  • Ruhen und Schlafen
  • Sich beschäftigen
  • Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen
  • Interaktion mit Personen im direkten Kontakt
  • Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds

In diesem Bereich ist relevant, ob der Versicherte die Aktivität in den genannten Punkten praktisch durchführen kann. Ob die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit aufgrund von Schädigungen somatischer oder mentaler Funktionen bestehen, ist ohne Bedeutung.

Haushaltsführung

§ 14 Abs. 3 SGB XI beschreibt, dass Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, bei den Kriterien der Bereiche 1 bis 6 (s. oben) berücksichtigt werden. Das heißt, dass sich bei der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten bei der Haushaltsführung in den Bereichen 1 bis 6 niederschlagen, weshalb eine getrennte Erhebung in zwei gesonderten Bereichen (s. unten: Bereich 7 und 8) zur Vermeidung einer doppelten Berücksichtigung erfolgt. Diese zwei Bereiche (Bereich 7: Außerhäusliche Aktivitäten, Bereich 8: Haushaltsführung) werden bei der Ermittlung des Pflegegrades nicht herangezogen.

Die besondere Bedarfskonstellation

Besondere Bedarfskonstellationen, welche den Versicherten mit schwersten Beeinträchtigungen und außergewöhnlich hohen bzw. intensiven Hilfebedarf betreffen und besondere Anforderungen an die pflegerische Versorgung benötigen, werden zusätzlich erfasst. Berücksichtigt wird hier, wenn beide Arme und Beine gebrauchsunfähig sind. Dies ist beim vollständigen Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktion gegeben. Unabhängig davon, ob die Versicherten entsprechend der erreichten Punktzahl, welche für die Zuordnung zu einem Pflegegrad erforderlich sind, den höchsten Pflegegrad erreichen oder nicht, werden die Pflegebedürftigen mit einer besonderen Bedarfskonstellation dem Pflegegrad 5 (schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung) zugeordnet.

Außerhäusliche Aktivitäten / Haushaltsführung

Zwei weitere Module – Modul 7 und 8

Die Module 7 und 8 werden bei der Beurteilung des Pflegegrades vernachlässigt, da die entsprechenden Kriterien bereits in den Bereichen 1 bis 6 eingeflossen sind. Dennoch sind die Module 7 und 8 für Zwecke von anderen Leistungsträgern (z. B. der Eingliederungshilfe), der Pflegeberatung und der individuellen und differenzierten Versorgungsplanung dienlich.

Modul 7 – Außerhäusliche Aktivitäten

Die Kriterien des Moduls „Außerhäusliche Aktivitäten“ werden in § 18 Abs. 5a Nr. 1 SGB XI beschrieben. Hier handelt es sich um folgende Punkte:

  • Verlassen des Bereichs der Wohnung oder der Einrichtung
  • Fortbewegen außerhalb der Wohnung oder Einrichtung
  • Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel im Nahverkehr
  • Mitfahren in einem Kraftfahrzeug
  • Teilnahme an kulturellen, religiösen oder sportlichen Veranstaltungen
  • Besuch von Arbeitsplatz, einer Werkstatt für behinderte Menschen oder einer Einrichtung der Tages- und Nachtpflege oder eines Tagesbetreuungsangebotes
  • Teilnahme an sonstigen Aktivitäten mit anderen Menschen

Maßgeblich ist im Modul 7, ob dem Versicherten in den genannten Kriterien die praktische Durchführung der Aktivität möglich ist.

Irrelevant ist diesem Modul, ob die Schädigungen von somatischen oder mentalen Funktionen die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit hervorrufen.

Modul 8 – Haushaltsführung

Die Kriterien des Moduls „Haushaltsführung“ werden ebenfalls in § 18 Abs. 5a Nr. 2 SGB XI beschrieben. Hier handelt es sich um folgende Punkte:

  • Einkaufen für den täglichen Bedarf
  • Zubereitung einfacher Mahlzeiten
  • Einfache Aufräum- und Reinigungsarbeiten
  • Aufwändige Aufräum- und Reinigungsarbeiten einschließlich Wäschepflege
  • Nutzung von Dienstleistungen
  • Umgang mit finanziellen Angelegenheiten
  • Umgang mit Behördenangelegenheiten

Maßgeblich ist in diesem Modul ebenfalls, ob dem Versicherten in den genannten Kriterien die praktische Durchführung der Aktivität möglich ist.

Auch im Modul 8 ist irrelevant, ob die Schädigungen von somatischen oder mentalen Funktionen die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit hervorrufen.

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