Allgemeinen Voraussetzungen für Leistungsanspruch auf Pflegeleistungen

Damit Leistungen aus der Sozialen Pflegeversicherung nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) bezogen werden können, müssen allgemeine Leistungsvoraussetzungen erfüllt werden. Nur das Vorliegen eines Pflegegrades begründet noch keinen Anspruch auf Pflegeleistungen. Die allgemeinen Voraussetzungen für einen Leistungsanspruch auf Pflegeleistungen werden folgend beschrieben.

Versicherungsverhältnis

Als Grundvoraussetzung, dass Leistungen nach dem SGB XI bezogen werden können, ist das Bestehen eines Versicherungsverhältnisses erforderlich. Grundsätzlich folgt die Versicherungspflicht in der Sozialen Pflegeversicherung der Versicherungspflicht in der Gesetzlichen Krankenversicherungun.

Der versicherungspflichtige Personenkreis ist in den §§ 20 bis § 26 SGB XI definiert. Um versicherungspflichtige Personen handelt es sich beispielsweise um gegen Arbeitsentgelt beschäftigte Angestellte und Arbeiter und um Bezieher von Arbeitslosengeld nach dem SGB III. Aber auch Künstler und Publizisten, krankenversicherungspflichtige Rentenbezieher und Rentenantragsteller, Jugendliche, Rehabilitanden und freiwillige Mitglieder der Krankenkasse werden vom Versicherungsschutz erfasst.

Ebenfalls kann sich ein Versicherungsschutz im Rahmen einer Familienversicherung für Ehegatten, Lebenspartner und Kinder der Mitglieder ergeben; der Anspruch auf die Familienversicherung ist in § 25 SGB XI geregelt.

Allgemein kann festgehalten werden, dass Pflichtversicherte, freiwillig Versicherte, Familienversicherte und sonstige Personen in der Sozialen Pflegeversicherung versichert sind und damit einen grundsätzlichen Leistungsanspruch ableiten können. Als sonstige Personen gelten Personen, die weder gesetzlich noch privat krankenversichert sind und Ansprüche auf Sonderversorgungssystemen ableiten, wie beispielsweise Soldaten.

Antragstellung

Bei den Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung handelt es sich um Antragsleistungen. Das bedeutet, dass für den Anspruch auf Pflegeleistungen entsprechend § 33 SGB XI in Verbindung mit § 19 Satz 1 SGB IV (Viertes Buch Sozialgesetzbuch) ein Antrag gestellt werden muss.

Einen Antrag auf Pflegeleistungen können der Versicherte selbst bzw. deren gesetzlicher Vertreter, Betreuer, Vormund oder ein Bevollmächtigter stellen. Auch die der Pflegekasse zugehende Information von Dritten wird als Antrag gewertet, sofern der Versicherten nichts Gegenteiliges erklärt. Als Antrag wird grundsätzlich bereits jede Information von Dritten gewertet, da im Sozialrecht der Grundsatz der freien Beweiswürdigung gilt. Gerade im Pflegebereich hat dies eine große Bedeutung, da es meist die Situation der pflegebedürftigen Menschen es mit sich bringt, dass diese selbst keinen Antrag (mehr) stellen können.

Erfüllung Vorversicherungszeit

Auch wenn für einen Versicherten die Voraussetzungen für die Zuordnung zu einem Pflegegrad vorliegen, muss eine Mindest-Versicherungszeit in der Sozialen Pflegeversicherung bestehen, bis die Leistungsgewährung erfolgen kann. Die erforderliche Vorversicherungszeit für den Anspruch auf Pflegeleistungen ist in § 33 Abs. 2 SGB XI geregelt. Danach besteht ein Anspruch auf Pflegeleistungen dann, wenn der Versicherten vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre in den letzten zehn Jahren Mitglied oder familienversichert war.

Die erforderliche Vorversicherungszeit von zwei Jahren innerhalb der letzten zehn Jahre vor Antragstellung gilt seit dem 01.07.2008. Bei einer Antragstellung in den folgenden Zeiträumen galt eine abweichende Vorversicherungszeit:

Die Vorversicherungszeit ist in Jahre, Monate und Tage umzurechnen. Dabei ist ein Kalendermonat mit 30 Tagen und ein Teilmonat mit den tatsächlichen Tagen zu berücksichtigten. Ein Kalenderjahr wird immer mit 365 Tagen berücksichtigt.

Sollte bei der Berechnung der Vorversicherungszeit eine Lücke von maximal einen Monat vorhanden sein, ist dies für die Beurteilung unschädlich. Dies deshalb, weil auch in der Gesetzlichen Krankenversicherung Versicherungslücken im Rahmen eines nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 SGB V unschädlich sind und auch hier der Grundsatz anzuwenden ist, dass die Pflegeversicherung der Krankenversicherung folgt.

Wird die Vorversicherungszeit von familienversicherten oder versicherungspflichtigen Kindern nicht selbst erfüllt, gilt die Vorversicherungszeit dennoch als erfüllt, wenn diese von einem Elternteil erfüllt wird (s. hierzu Urteil des Bundessozialgerichts vom 19.04.2007, Az. B 3 P 1/06 R).

Sollten Zeiten einer freiwilligen Weiterversicherung entsprechend § 26 Abs. 2 SGB XI vorliegen, werden diese für die Berechnung der Vorversicherungszeit berücksichtigt.

In den Fällen, in den in der Sozialen Pflegeversicherung Versicherungspflicht eintritt, kann ein privater Pflegeversicherungsvertrag gekündigt werden. Die Zeit bei der privaten Pflegeversicherung kann bei der Vorversicherungszeit angerechnet werden, die bis zum Beginn der Versicherungspflicht in der Sozialen Pflegeversicherung ununterbrochen bestand. Das bedeutet, dass die Zeiten der privaten Pflegeversicherung nicht angerechnet werden können, wenn das Versicherungsverhältnis in der Sozialen Pflegeversicherung nicht aufgrund einer Versicherungspflicht zustande kommt. Ebenfalls kann es zu keiner Anrechnung kommen, wenn die private Pflegeversicherung nicht bis zum Beginn der Versicherungspflicht in der Sozialen Pflegeversicherung andauerte, z. B. weil zwischenzeitlich ein Auslandsaufenthalt stattgefunden hat.

Sofern ein Versicherter Leistungen der Pflegeversicherung beantragt und sich herausstellt, dass die erforderliche Vorversicherungszeit nicht erfüllt wird, weist im Regelfall die zuständige Pflegekasse darauf hin wann diese bei fortlaufender Versicherung erfüllt ist.

Kein Leistungsausschluss

§ 33a SGB XI regelt den Leistungsausschluss auf Pflegeleistungen. Sollten diese Voraussetzungen gegeben sein, können von der Sozialen Pflegeversicherung keine Leistungen gewährt werden. Es darf also kein Leistungsausschluss vorhanden sein, um Leistungen beanspruchen zu können.

Mit der Regelung des Leistungsausschlusses möchte der Gesetzgeber die Solidargemeinschaft schützen. Der Leistungsausschluss besteht für Personen, die sich in den Geltungsbereich des SGB XI begeben, um einen Versicherungsschutz nach § 20 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 oder § 25 SGB XI zu erlangen und hierdurch missbräuchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen. Grundsätzlich wird einer missbräuchlichen Leistungsinanspruchnahme vorgebeugt, indem eine Vorversicherungszeit (s. oben) für die Leistungsgewährung erforderlich ist. Die Regelung mit der Vorversicherungszeit läuft allerdings ins Leere, wenn der Betroffene aus einem EWR-Statt oder der der Schweiz den Wohnsitz nach Deutschland verlegt, da diese Zeiten so zu berücksichtigen sind, als ob sie in Deutschland zurückgelegt worden wären.

Hinweis: Keine Nachrangigkeit und Ruhen der Pflegeleistungen

Sofern ein Leistungsanspruch auf Pflegeleistungen besteht, weil sämtliche Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sind, kann es sein, dass diese dennoch nicht geleistet werden, weil Leistungen anderer Sozialleistungsträger vorrangig sind. Näheres hierzu kann unter: Verhältnis der Pflegeleistungen zu anderen Sozialleistungen nachgelesen werden.

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