Der Ausschluss von Leistungen aus der Sozialen Pflegeversicherung

Die Rechtsvorschrift des § 33a Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) regelt einen Leistungsausschluss auf Leistungen aus der Sozialen Pflegeversicherung. Danach besteht auf Leistungen dann kein Anspruch, wenn sich Personen in den Geltungsbereich des SGB XI begeben, um in einer Versicherung nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB XI oder aufgrund dieser Versicherung in einer Versicherung nach § 25 SGB XI missbräuchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen.

Bei den in § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB XI genannten Versicherten handelt es sich um Personen, die ansonsten keinen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und daher in der „Auffangversicherung“ nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V krankenversichert und in der Folge auch pflegeversichert sind.

Bei der Rechtsvorschrift des § 33a SGB XI handelt es sich um die Parallelvorschrift zu § 52a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), die für den gleichen Personenkreis einen Leistungsausschluss von Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung vorsieht.

Der Geltungsbereich des Elften Buches Sozialgesetzbuch ist die Bundesrepublik Deutschland.

Leistungsausschluss dient dem Schutz der Solidargemeinschaft

Mit dem Leistungsausschluss des § 33a SGB XI soll die Solidargemeinschaft der Sozialen Pflegeversicherung vor der Inanspruchnahme von Leistungen geschützt werden, welche Personen grundsätzlich in Anspruch nehmen können, die nach den o. g. Rechtsvorschriften pflegeversichert sind und den Wohnsitz oder ständigen Aufenthalt in Deutschland nur deshalb begründen, damit Pflegeleistungen beansprucht werden können. Hierbei handelt es sich um einen Schutz vor einer missbräuchlichen Inanspruchnahme von Leistungen, welche ohne die Rechtsvorschrift des § 33a SGB XI grundsätzlich realisiert werden können.

Besteht ein Leistungsausschluss nach § 33a SGB XI, gilt dieser für den kompletten Leistungskatalog der Sozialen Pflegeversicherung, also von den ambulanten Pflegeleistungen über die teilstationären bis hin zu den vollstationären Pflegeleistungen.

Wird der Wohnsitz oder der gewöhnliche Aufenthalt von einem Versicherten in der Bundesrepublik Deutschland nur deshalb begründet um Pflegeleistungen – z. B. Pflegegeld, Pflegesachleistung, vollstationäre Pflege – zu beanspruchen und es kommt ein Pflegeversicherungsschutz nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB XI (bzw. eine daraus resultierende Familienversicherung) zustande, kommt der Leistungsausschluss nach § 33a SGB XI zum Tragen.

Die praktische Umsetzung

Auf die Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung besteht nur dann ein Anspruch, wenn eine bestimmte Vorversicherungszeit erfüllt wird. Diese Vorversicherungszeit beträgt zwei Jahre (24 Monate) innerhalb der letzten zehn Jahre. Zeiten, die eine Person in einem EWR-Staat oder der Schweiz zurückgelegt hat, sind bei der Vorversicherungszeit anzurechnen. Dass eine Vorversicherungszeit erfüllt werden muss, dient bereits vorbeugend gegen eine missbräuchliche Leistungsinanspruchnahme.

Ansonsten sollte die Kranken- bzw. Pflegekasse bereits bei der ersten Kontaktaufnahme mit den Betroffenen, mit denen die Durchführung des Mitgliedschaftsverhältnisses geklärt wird, die Motive zur Begründung des Wohnsitzes bzw. Aufenthalts in Deutschland erfragen. Bereits zu diesem Zeitpunkt sollte ein Hinweis über einen Leistungsausschuss nach § 33a SGB XI gegeben werden. Im Regelfall lässt sich die Kranken- bzw. Pflegekasse vom Versicherten schriftlich erklären, dass der Wohnsitz bzw. Aufenthalt in der Bundesrepublik Deutschland nicht dem Zweck dient, die Pflegeleistungen missbräuchlich in Anspruch zu nehmen. Gegebenenfalls werden auch entsprechende Belege und Informationen angefordert.

Durch die Pflege- bzw. Krankenkasse kann unter anderem auch ein Gutachten bzw. eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes (MD) eingeholt werden, ob zum Eintritt der Versicherungspflicht nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB XI eine behandlungsbedürftige Krankheit vorlag bzw. ob zu erwarten war, dass in Kürze eine Behandlungsbedürftigkeit eintritt.

Insgesamt ist jedoch anzumerken, dass sich die belastbare Nachweisführung für das Vorliegen des Tatbestandes des Leistungsausschlusses nach § 33a SGB XI in der Praxis als schwierig erweist.

Die Pflegekassen haben in ihrer Satzung das Nähere zur Prüfung und Durchführung des Leistungsausschlusses nach § 33a SGB XI zu regeln.

Ersatz von Versicherten

Werden von einem Versicherten, obwohl der Leistungsausschluss nach § 33a SGB XI zum Tragen kommt, dennoch Pflegeleistungen in Anspruch genommen, kann die zuständige Pflegekasse hierfür Ersatz vom Versicherten fordern. Hierbei müssen die Rechtsvorschriften der §§ 45 bis 50 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) beachtet werden.

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