Der Leistungsausschluss von GKV-Leistungen nach § 52a SGB V
Nach § 52a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) besteht auf Leistungen aus der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) kein Anspruch, wenn sich Personen in den Geltungsbereich des SGB V begeben, um in einer Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V oder auf Grund dieser Versicherung in einer Versicherung nach § 10 missbräuchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen.
Das Nähere zur Durchführung dieser Rechtsvorschrift muss die jeweilige Satzung der einzelnen Krankenkassen regeln.
Betroffener Personenkreis
Mit der gesetzlichen Regelung des § 52a SGB V soll erreicht werden, dass Leistungsansprüche von bestimmten Personen ausgeschlossen werden und damit die Solidargemeinschaft der Gesetzlichen Krankenversicherung vor missbräuchlichen Leistungsinanspruchnahmen geschützt wird.
Nach § 52a SGB V wird für Personen, die
- entweder selbst nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V versichert oder
- im Rahmen einer Familienversicherung, die sich aus einer Mitgliedschaft eines Versicherten ableitet, der nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V versichert ist,
ein Leistungsausschluss angeordnet. Bei diesem Personenkreis handelt es sich um Versicherte, die ohne die Auffangversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V keinen anderweitigen Krankenversicherungsschutz erlangen.
Neben der Zugehörigkeit zu o. g. Personenkreis (Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V) muss sich zudem die Person aus dem Ausland in den Geltungsbereich des SGB V begeben haben, um die GVK-Leistungen missbräuchlich zu beanspruchen.
Der Geltungsbereich des SGB V ist die Bundesrepublik Deutschland.
Der Leistungsausschluss greift hingegen nicht für Versicherte, die aus dem Ausland nach Deutschland gekommen sind, nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V versichert werden und die Erkrankung erst in Deutschland eintritt.
Ebenfalls werden vom Leistungsausschluss Versicherte nicht erfasst, die während eines mehrmonatigen Langzeiturlaubs nach Deutschland zurückkommen, um hier die Erkrankung behandeln zu lassen. Dies gilt dann, wenn der Wohnsitz bzw. Lebensmittelpunkt während des Auslandsaufenthalts weiterhin in Deutschland war (s. Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 24.07.2015, Az. L 1 KR 246/12).
Der Leistungsausschluss
Hintergrund des Leistungsausschlusses nach § 52a SGB V ist nach der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 16/3100 S. 108), dass die genannten Personenkreise nicht in den Genuss von Leistungen aus der Gesetzlichen Krankenversicherung kommen sollen. Wird der Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt in Deutschland nur für die Erlangung eines Leistungsanspruches begründet, soll die Versichertengemeinschaft, insbesondere für aufwändige und hochtechnisierte Operationen (z. B. Organtransplantationen), nicht aufkommen müssen.
Erfasst werden nach der Gesetzesbegründung zu § 52a SGB V nicht die Fälle, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und von Schmerzzuständen eine ärztliche und zahnärztliche Behandlung, inklusive eine Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln, benötigen. Ebenfalls sollen Versicherte, die zur Genesung, zur Besserung oder zur Linderung von Krankheiten bzw. Krankheitsfolgen Leistungen benötigen, nicht vom Leistungsausschluss erfasst werden.
Praktische Umsetzung
Die Krankenkassen müssen bei den betroffenen Personenkreisen den Leistungsausschluss nach § 52a SGB V prüfen. Dies erfolgt insbesondere bei offensichtlichen Fallkonstellationen, bei denen ein hoher und kostenintensiver Behandlungsbedarf besteht, insbesondere im stationären Bereich. Im Regelfall wird auch eine Erklärung von den Betroffenen eingefordert, dass der Aufenthalt in Deutschland nicht zum Zweck des Leistungsanspruchs aus der GKV erfolgt.
Ggf. holt die zuständige Krankenkasse auch eine medizinische Stellungnahme bzw. ein Gutachten des Medizinischen Dienstes (MD) ein, mit denen der/dem Gesundheitszustand abgeklärt wird.
Sollte trotz Leistungsausschluss eine Inanspruchnahme von Leistungen erfolgen, kann die Krankenkasse unter Berücksichtigung der Rechtsvorschriften der §§ 45 bis 50 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) auch Ersatz von den Betroffenen fordern.
Parallelvorschrift für Soziale Pflegeversicherung
Der § 52a SGB V regelt den Leistungsausschluss für die Gesetzliche Krankenversicherung. Für die Soziale Pflegeversicherung stellt § 33a Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) eine ähnliche Regelung dar. Damit kann § 33a SGB XI als Parallelvorschrift zu § 52a SGB V angesehen werden.
