Zusätzliche Leistungen in ambulant betreuten Wohngruppen nach § 38a SGB XI

Nach § 38a Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) haben Pflegebedürftige einen Anspruch auf einen pauschalen Wohngruppenzuschlag. Dieser Wohngruppenzuschlag wird bei Erfüllung der Voraussetzungen in pauschaler Höhe geleistet und beträgt monatlich 214,00 Euro.

Der Anspruch auf den Wohngruppenzuschlag ist eine zusätzliche Leistung, welche die Soziale Pflegeversicherung für Versicherte in ambulant betreuten Wohngruppen leistet, wenn der Pflegebedürftige die ambulante Pflegesachleistung, das Pflegegeld, die Kombinationsleistung, Angebote zur Unterstützung im Alltag oder den Entlastungsbetrag in Anspruch nimmt.

Sinn und Zweck des Wohngruppenzuschlags ist, dass die zusätzlichen Aufwendungen einer Wohngruppe finanziert werden können, wenn diese gemeinschaftlich eine Person beauftragen, die die allgemeinen organisatorischen, verwaltenden oder betreuenden Tätigkeiten verrichtet oder hauswirtschaftliche Unterstützung leistet.

Der Wohngruppenzuschlag wird von den Pflegekassen – wie auch das Pflegegeld – monatlich im Voraus an den Versicherten überwiesen. Der Anspruch auf die Leistung besteht ab dem Monat der Antragstellung. Für Teilmonate, z. B. bei Einzug oder Auszug aus der Wohngruppe, einem Krankenhausaufenthalt oder bei Tod, besteht der volle monatliche Leistungsanspruch.

Anspruchsvoraussetzungen

Gemeinsame Wohnung

Eine Anspruchsvoraussetzung für den Wohngruppenzuschlag nach § 38a SGB XI ist, dass mindestens drei Bewohner in einer gemeinsamen Wohnung mit häuslicher pflegerischer Versorgung leben. Maximal darf die Wohngruppe zwölf Bewohner haben. Von den Bewohnern müssen mindestens drei Personen im Sinne des SGB XI pflegebedürftig, also einem der Pflegegrade 1 bis 5 zugeordnet sein.

Eine gemeinsame Wohnung liegt vor, wenn sowohl Küche als auch Sanitärbereich und – sofern vorhanden – der Aufenthaltsraum von allen Bewohnern (alleine oder gemeinsam) genutzt werden kann. Zudem muss die Wohnung über einen eigenen und abschließbaren Zugang zugänglich sein. Dies kann vom Freien, von einem Vorraum oder von einem Treppenhaus aus sein.

Eine gemeinsame Wohnung liegt hingegen nicht vor, wenn die Bewohner in einem Apartment eines Wohnhauses oder einer Wohnanlage wohnen. Sollten die Wohnräume der Bewohner über voll ausgestattete Sanitärbereiche verfügen, kann dies ein Indiz gegen das Vorliegen einer gemeinsamen Wohnung sein.

Mindestens drei Pflegebedürftige

Eine weitere Voraussetzung für die Gewährung des Wohngruppenzuschlags ist, dass in der ambulant betreuten Wohngruppe regelmäßig mindestens drei Pflegebedürftige zusammenleben. Sind Mitglieder der Wohngruppe vorübergehend abwesend (beispielsweise aufgrund eines Krankenhausaufenthalts oder einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme), ist dies ohne Bedeutung. Der Antragsteller muss die Pflegebedürftigkeit der weiteren Wohngruppenmitglieder formlos bestätigen.

Es handelt sich auch dann um eine Wohngruppe, wenn mehr als drei Pflegebedürftige für eine gemeinschaftlich organisierte pflegerische Versorgung in einer gemeinsamen Wohnung zusammenleben. Jedoch darf die Höchstzahl von zwölf Bewohnern nicht überschritten werden.

Auch wenn für Personen einer Wohngruppe kein Anspruch auf den Wohngruppenzuschlag besteht, können sich diese der Wohngruppe anschließen. Diese nicht pflegebedürftigen Personen werden allerdings bei der Ermittlung der Größe der Wohngruppe berücksichtigt.

Die Voraussetzungen für den Wohngruppenzuschlag liegen ab dem Zeitpunkt nicht mehr vor, an dem die Mindestzahl an Pflegebedürftigen unterschritten wird. Dies kann durch Auszug oder Tod eines Wohngruppenbewohners der Fall sein. Über die Änderungen in der Wohngruppe muss der Pflegebedürftige seine zuständige Pflegekasse informieren.

Bezug von gesetzlich definierten Leistungen

Damit der Wohngruppenzuschlag gewährt werden kann, müssen mindestens drei Bewohner der Wohngruppe eine der folgenden Leistungen beziehen:

  • Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI,
  • Pflegegeld nach § 37 SGB XI,
  • Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI,
  • Angebote zur Unterstützung im Alltag nach § 45a SGB XI oder
  • Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI.

Ohne negative Auswirkungen auf den Leistungsanspruch des Wohngruppenzuschlags ist, wenn für einen pflegebedürftigen Bewohner die Leistungen nach § 34 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI ruhen. Dies ist z. B. dann der Fall, wenn Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit nach dem Bundesversorgungsgesetz oder aus der Gesetzlichen Unfallversicherung geleistet werden.

Bezieht ein Pflegebedürftiger vollstationäre Pflegeleistungen nach § 43 SGB XI oder nimmt die Pflege in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen nach § 43a SGB XI in Anspruch, ist dies ein Ausschlussgrund für die Gewährung des Wohngruppenzuschlags.

Gemeinschaftlich beauftragte Person muss vorhanden sein

Eine ambulant betreute Wohngruppe hat den Sinn, dass die pflegerische Versorgung gemeinschaftlich organisiert wird. Die Bewohner der Wohngruppe müssen daher gemeinschaftlich eine Person zur Aufgabenerbringung beauftragen. Diese Person muss auf einer gesonderten Vertragsgrundlage für die Wohngruppenbewohner tätig werden. Nicht erforderlich ist, dass die beauftragte Person rund um die Uhr anwesend ist. Allerdings reicht eine reine Rufbereitschaft der Person nicht aus. Es muss sich nicht um eine ausgebildete Pflegefachkraft handeln. Die Person kann allerdings bei einem Pflegedienst beschäftigt sein, der die pflegerische Versorgung von einem oder mehreren Wohngruppenmitglieder erbringt.

Die Tätigkeiten, welche von der gemeinschaftlich beauftragen Person erbracht werden, müssen über die üblichen Leistungen hinausgehen, die in der häuslichen Pflege erbracht werden.

Bei der hauswirtschaftlichen Unterstützung muss der Pflegebedürftige mit einbezogen werden.

Ambulante Versorgungsform muss vorliegen

Ein Anspruch auf den Wohngruppenzuschlag besteht nicht, wenn ein Anbieter der Wohngruppe oder ein Dritter Leistungen anbietet oder gewährleistet, mit denen den Wohngruppenmitgliedern eine Vollversorgung angeboten wird und die auf diese Weise dem Leistungsumfang des jeweiligen Rahmenvertrags für vollstationäre Pflege weitgehend entspricht. Eine solche Vollversorgung ist beispielsweise dann gegeben, wenn der Pflegevertrag oder der Mietvertrag die vollständige Übernahme sämtlicher körperbezogener Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung zum Gegenstand hat und sich der Bewohner nicht in den Alltag einbringen kann. Die Bewohner der Wohngruppe bzw. deren soziales Umfeld müssen nicht zwingend von der Einbringung in den Alltag Gebrauch machen. Entscheidend ist, dass die Möglichkeit hierzu besteht. Es handelt sich bei der Einbringung in den Alltag z. B. um die Gestaltung der Wohnung, die Durchführung von kleinen Reparaturen in der Wohnung, die Sicherstellung von Arztbesuchen oder die Erledigung des Einkaufs von Lebensmitteln.

Inanspruchnahme von teilstationären Pflegeleistungen

Nimmt der Pflegebedürftige neben dem Wohngruppenzuschlag noch die teilstationären Pflegeleistungen (Tagespflege, Nachtpflege) in Anspruch, kann diese nur übernommen werden, wenn durch eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) nachgewiesen wird, dass die Pflege in der ambulant betreuten Wohngruppe ohne die teilstationäre Pflege nicht sichergestellt wäre. Hierzu ist eine individuelle Prüfung durch den MDK erforderlich. Der GKV-Spitzenverband, die Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene und der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen (MDS) haben hierzu ein Konzept (Konzept zur Prüfung nach § 38a Abs. 1 Satz 2 SGB XI) entwickelt, mit dem das Prüfverfahren geregelt wird.

Folgende Kriterien werden durch den MDK geprüft:

  • Besteht die Erfordernis einer Beaufsichtigung des Pflegebedürftigen über die vertraglich vereinbarte Anwesenheit der Präsenzkraft hinaus?
  • Benötigt der Pflegebedürftige individuelle Maßnahmen, die über das hinausgehen, was die Wohngruppe gemeinschaftlich mit der Präsenzkraft oder einem ambulanten Pflegedienst vereinbart haben?
  • Ist ein häufig individuell abweichender Bedarf an Maßnahmen erforderlich, welche durch die gemeinsam vertraglich vereinbarten Leistungen der Präsenzkraft oder eines ambulanten Pflegedienstes hinausgehen bzw. nicht abgedeckt sind?
  • Ist das Gemeinschaftsleben der Wohngruppenmitglieder durch einen erhöhten Betreuungsbedarf des Pflegebedürftigen oder durch Verhaltensauffälligkeiten belastet, was nicht durch die Präsenzkraft oder einen ambulanten Pflegedienst aufgefangen werden kann?

Die Prüfung durch den MDK erfolgt grundsätzlich nach Aktenlage. Eine Prüfung in der Wohngruppe erfolgt nur in Ausnahmefällen. Dies ist dann der Fall, wenn für die Bewertung die übermittelten Unterlagen nicht ausreichend sind und auch die Einholung der Informationen auf telefonischem Wege die Bewertung nicht ermöglicht.

Besitzstandsschutz

Ein Nachweis der erforderlichen teilstationären Pflegeleistungen durch den MDK ist nicht erforderlich, wenn der Pflegebedürftige bereits nach dem bis zum 31.12.2016 geltenden Recht neben den Wohngruppenzuschlag die Tages- oder Nachtpflege in Anspruch genommen hat. Dieser Personenkreis hat einen Besitzstandsschutz nach § 141 SGB XI.

Anforderungen durch die Pflegekassen

Damit die Pflegekassen den Anspruch auf den Wohngruppenzuschlag überprüfen können, sind diese nach § 38a Abs. 2 SGB XI berechtigt, die folgenden Unterlagen anzufordern:

  • Formlose Bestätigung, dass die Voraussetzungen der Wohngruppengröße (mindestens drei Pflegebedürftige, höchstens zwölf Wohngruppenmitglieder) erfüllt sind.
  • Adresse und Gründungsdatum der Wohngruppe.
  • Mitvertrag mit einem Grundriss der Wohnung und den Pflegevertrag.
  • Vorname, Name, Anschrift, Telefonnummer und Unterschrift der Person, die mit der Aufgabenerbringung beauftragt wird.
  • Die Aufgaben, welche vereinbarungsgemäß die Person erbringen muss.

Anschubfinanzierung bei Gründung einer Wohngruppe

Pflegebedürftige können bei Gründung einer Wohngruppe noch eine Anschubfinanzierung in Höhe von bis zu 2.500,00 Euro erhalten. Die Anspruchsgrundlage hierfür ist § 45e SGB XI. Wird eine Wohngruppe gegründet, kann der Leistungsbetrag neben der Leistung für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (hierfür können bis zu 4.000,00 Euro geleistet werden) abgerufen werden. Insgesamt ist die Anschubfinanzierung auf 10.000 Euro je Wohngruppe begrenzt.

Die Anschubfinanzierung wird für Pflegebedürftige in den Pflegegraden 1 bis 5 geleistet, die an der Neugründung der Wohngruppe beteiligt sind. An der Neugründung müssen mindestens drei Pflegebedürftige beteiligt sein. Befinden sich Pflegebedürftige bereits in einer bestehenden Wohngruppe, besteht kein Anspruch auf die Anschubfinanzierung nach § 45e SGB XI.

Der Betrag der Anschubfinanzierung ist für die altersgerechte oder barrierefreie Umgestaltung der Wohnung einzusetzen. Es ist nicht erforderlich, dass die aktuelle Pflegesituation des Pflegebedürftigen verbessert wird. Es können jedoch auch Maßnahmen im Rahmen der Anschubfinanzierung anerkannt werden, welche auch als wohnumfeldverbessernde Maßnahmen nach § 40 Abs. 4 SGB XI in Betracht kommen. Ebenfalls ist für den Leistungsanspruch nicht erforderlich, dass im Vorfeld die Maßnahmen der Wohnumfeldverbesserung in Anspruch genommen oder ausgeschöpft wurden.

Die Umbaumaßnahmen können bereits vor Neugründung der Wohngruppe begonnen werden. Ebenfalls können die Umbaumaßnahmen begonnen werden, bevor aufgrund des Einzugs in die gemeinsame Wohnung ein Anspruch auf den Wohngruppenzuschlag nach § 38a SGB XI besteht. Die Anschubfinanzierung kann allerdings erst dann geleistet werden, wenn alle Anspruchsvoraussetzungen des Wohngruppenzuschlags nach § 38a SGB XI vorliegen.

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