Wirtschaftlichkeitsgebot für Soziale Pflegeversicherung nach § 29 SGB XI
Für die einzelnen Zweige der Sozialversicherung besteht das Gebot, dass diese nach dem Grundsatz der Wirtschaftlichkeit handeln. Daher besteht auch für die Soziale Pflegeversicherung ein Wirtschaftlichkeitsgebot, das in § 29 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) geregelt ist. Die Rechtsvorschrift des § 29 SGB XI entspricht inhaltlich weitestgehend den Regelungen zum Wirtschaftlichkeitsgebot, welches für die Gesetzliche Krankenversicherung gilt und in § 12 SGB V geregelt ist.
Mit § 29 Abs. 1 SGB XI wird geregelt, dass die Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung wirksam und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht übersteigen dürfen. Leistungen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen, können Pflegebedürftige nicht beanspruchen und dürfen die Leistungserbringer nicht zu Lasten der Sozialen Pflegeversicherung bewirken.
Durch das Wirtschaftlichkeitsgebot wird klargestellt, dass Leistungen, welche die Wirtschaftlichkeitskriterien des § 29 SGB XI nicht erfüllen, von den Pflegekassen nicht bewilligungsfähig sind. Dies gilt auch für Leistungen, die nicht nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse erbracht werden. Insofern stellt das Wirtschaftlichkeitsgebot ein grundlegendes Prinzip dar, welches für den Bereich der Sozialen Pflegeversicherung gilt.
Kein Gebot zur ausreichenden Leistungsgewährung
Das Wirtschaftlichkeitsgebot der Sozialen Pflegeversicherung umfasst – anders als in der Gesetzlichen Krankenversicherung – nicht das Gebot, dass die Leistungen ausreichend sein müssen. Dies ist deshalb der Fall, da die Leistungen der Pflegeversicherung der Höhe nach begrenzt sind und deshalb auch nicht in jedem Einzelfall bedarfsdeckend sind.
Gebot der Wirksamkeit
Mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 29 SGB XI wird auch das Gebot der Wirksamkeit der Leistungen der Pflegeversicherung (… die Leistungen müssen wirksam sein…) gefordert. Dieses Gebot der Wirksamkeit von Leistungen hat hauptsächlich für den Inhalt der Rahmenverträge nach § 75 SGB XI und auch zum Inhalt der Vereinbarungen bezüglich der Qualitätssicherung (Elftes Kapital des SGB XI) Bedeutung.
Leistungserbringer
Nach § 29 Abs. 2 SGB XI wird gesetzlich bestimmt, dass die Leistungen (nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch) nur bei Leistungserbringern in Anspruch genommen werden dürfen, mit denen die Pflegekassen oder die für sie tätigen Verbände Verträge abgeschlossen haben.
Wird eine Pflegeeinrichtung in Anspruch genommen, welche mit den Pflegekassen ein Vertragsverhältnis hinsichtlich der Leistungserbringung hat, jedoch keine vertragliche Regelung der Pflegevergütung (nach § 85 und § 89 SGB XI, ist der Leistungsanspruch nicht ausgeschlossen). In diesem Fall bestimmt sich die Leistung nach § 91 SGB XI. Nach dieser Rechtsvorschrift erstatten die Pflegekasse 80 Prozent der pflegebedingten Aufwendungen, höchstens jedoch 80 Prozent des vollstationären Leistungshöchstbetrages.
