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Bundessozialgericht 18.02.2016, B 3 P 5/14 R

  • Spruchkörper: 3. Senat
  • Aktenzeichen: B 3 P 5/14 R
  • 1. Instanz: Sozialgericht Münster, Urteil vom 17.01.2014, Az. S 6 P 166/13
  • 2. Instanz: Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 27.08.2014, Az. L 10 P 18/14
  • 3. Instanz: Bundessozialgericht
  • Entscheidungstyp: Urteil
  • Entscheidungsdatum: 18.02.2016
  • Rechtskraft: rechtskräftig

Gründe:

I

Die Beteiligten streiten über die Gewährung eines Wohngruppenzuschlags nach § 38a SGB XI.

Die 1927 geborene, an den Folgen des Alters leidende Klägerin ist bei der Beklagten pflegeversichert. Sie bezieht Leistungen bei häuslicher Pflege der Pflegestufe I als Kombinationsleistung (§ 38 SGB XI). Zusammen mit ihrem 1931 geborenen Ehemann, zwei Söhnen, einer Schwiegertochter und drei erwachsenen Enkeln lebt sie auf einem landwirtschaftlichen Hof. Der Ehemann der Klägerin - der Beigeladene zu 1. - und ein Sohn der Klägerin - der Beigeladene zu 2. - beziehen ebenfalls Leistungen bei häuslicher Pflege als Kombinationsleistung; der Ehemann von der Beklagten nach der Pflegestufe I und der an einer Behinderung leidende Sohn von der Beigeladenen zu 3. nach der Pflegestufe II. Die Klägerin und die Beigeladenen zu 1. und 2. bewohnen einen im Hofgebäude abgetrennten Wohnbereich mit separaten Schlafzimmern, Bad, Wohn- und Essraum. Die im Haus befindliche Küche wird von allen Bewohnern gemeinschaftlich genutzt. Die Klägerin und die Beigeladenen zu 1. und 2. werden durch einen ambulanten Pflegedienst und die im Haus lebende Schwiegertochter betreut.

Der im Januar 2013 gestellte Antrag der Klägerin auf Bewilligung des Wohngruppenzuschlags nach § 38a SGB XI blieb erfolglos (Bescheid vom 24.4.2013, Widerspruchsbescheid vom 16.9.2013). Das Zusammenleben innerhalb eines Familienverbundes verfolge nicht den Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung innerhalb einer ambulant betreuten Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung.

Das SG hat die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 24.4.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 16.9.2013 verurteilt, der Klägerin für die Zeit ab 1.1.2013 einen Wohngruppenzuschlag in Höhe von 200 Euro monatlich zu zahlen (Urteil vom 17.1.2014). Bei verfassungskonformer Auslegung (Art 6 Abs 1, Art 3 Abs 1 GG) sei § 38a SGB XI auch auf das Zusammenleben in einem Familienverbund anzuwenden. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Das familiäre Leben stehe dem Wohnzweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung iS des § 38a SGB XI jedenfalls dann nicht entgegen, wenn es sich - wie hier - um erwachsene Pflegebedürftige in einer Großfamilie handele. In einer familiären Wohngruppe lasse sich die gemeinschaftlich organisierte Pflege in häuslicher Umgebung leichter durchführen als in fremder Umgebung. Dadurch könne die Inanspruchnahme von stationärer Pflege vermieden werden. Die Einbeziehung von familiären Wohngruppen in § 38a SGB XI entspreche dem Gesetzeszweck. Dass neben der pflegerischen Versorgung auch andere Gesichtspunkte - wie etwa besondere Beziehungen zu den Mitbewohnern, Freundschaften, gemeinsame Interessen oder die Förderung des familiären Zusammenhalts - für das gemeinsame Wohnen maßgeblich seien, stehe dem Anspruch nicht entgegen. § 38a SGB XI enthalte keinen gesetzlichen Leistungssauschluss bei familiärer Pflege. Weder die familiäre Verbundenheit noch Unterstützungspflichten untereinander seien geeignet, den Wohngruppenzuschlag zu versagen. Die nicht konkret nachzuweisenden Aufwendungen, die für die Organisation von Wohngruppen anfielen, entstünden unabhängig von der Art der Zusammensetzung der Wohngruppe. Dies trage einem ohne Formalitäten und bürokratischen Aufwand zu verwirklichenden Leistungsanspruch Rechnung.

Hiergegen wendet sich die Beklagte mit der Revision. Sie rügt die Verletzung des § 38a SGB XI und verweist zur Begründung auf das "Gemeinsame Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des PflegeVG vom 17.4.2013" (im Folgenden: "Gemeinsames Rundschreiben", abrufbar unter www.gkv.spitzenverband.de), wonach das Zusammenleben innerhalb eines Familienverbundes nicht den Zweck der gemeinschaftlichen pflegerischen Versorgung in einer gemeinsamen Wohnung verfolge (Nummer 2.2 Gemeinsames Rundschreiben zu § 38a SGB XI, Fassungen vom 22.5.2013 (RS 2013/205) und vom 19.12.2014 (RS 2014/572)). Der Vorschrift des § 38a SGB XI liege das besondere Konzept der sogenannten "neuen Wohnformen" zugrunde. Sprachlich zum Ausdruck komme dies in dem Begriff der "Wohngruppe". Hierunter falle nicht das traditionelle Wohnen in einer aus mehreren Generationen bestehenden Familie. Vielmehr bezwecke die Regelung die Förderung neuer Wohnkonzepte für Pflegebedürftige als Alternative sowohl zur stationären Pflege als auch zur Pflege in der Familie ("Modellvorhaben"). Die bloße Aufrechterhaltung der jeweiligen Lebensgestaltung nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit - wie das Zusammenleben von mehreren Personen in einem Familienverbund in einem ehemals landwirtschaftlich genutzten Gebäude - sei daher nicht geeignet, die nach der gesetzlichen Regelung erforderliche Zweckbestimmung einer gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung zu begründen. Ein Verstoß gegen Verfassungsrecht liege hierin nicht.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 27. August 2014 und das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 17. Januar 2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie verteidigt die vorinstanzlichen Urteile. Das von der Beklagten erwähnte Gemeinsame Rundschreiben schränke in rechtswidriger Weise den Gesetzeswortlaut von § 38a SGB XI ein. Danach seien nämlich keine Wohngruppen ausgeschlossen, die aus Familienmitgliedern bestehen. Auch sie könnten den Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung verfolgen. Dass das gemeinschaftliche Wohnen mit weiteren Zwecken einhergehe, stehe dem Wohngruppenzuschlag nicht entgegen.

Die Beigeladenen stellen keine Anträge.

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