Häufige Fragen-Antworten zur Kostenübernahme während der Schwangerschaft und im Kleinkindalter von GKV (FAQ)

Wann wird eine künstliche Befruchtung von der Krankenkasse übernommen?

Nicht jeder Kinderwunsch kann auf natürlichem Wege erfüllt werden. Durch Reproduktionsmedizin kann das klappen – die Krankenkasse ist aber nicht in jedem Fall verpflichtet, die Kosten dafür zu übernehmen. So muss das Alter der weiblichen Versicherten zwischen 25 und 40 liegen, der dazugehörige Partner darf das 50. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Darüber hinaus muss ärztlich festgestellt werden, dass eine künstliche Befruchtung vorgenommen werden muss, um eine Schwangerschaft herbeizuführen. Ebenso müssen den Behandlungen eine Erfolgsaussicht von mindestens 15 Prozent eingeräumt werden. In diesem Fall ist die Krankenkasse dazu verpflichtet, 50 Prozent der im Behandlungsplan genehmigten Gesamtkosten zu übernehmen. Der Behandlungsplan selbst darf sich dabei auf diese Methoden stützen:

  • Insemination im Spontanzyklus = einfache Insemination = Einbringung von Spermien in den Gebärmutterhals (bis zu 8 Mal).
  • Insemination nach hormoneller Stimulation (bis zu 3 Mal). Diese Methode birgt ein erhöhtes Risiko von Mehrlingen.
  • In-vitro-Fertilisation (IVF) mit Embryotransfer (ET) = Befruchtung außerhalb des Mutterleibs und anschließender Embryonentransfer in den Mutterleib (bis zu 3 Mal).
  • Intratubarer Gametentransfer = Einbringen der männlichen Spermien in den Eileiter der Frau (bis zu 2 Mal).
  • Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) = Einbringen eines Spermiums mit einer mikroskopisch dünnen Nadel in die Eizelle (bis zu 3 Mal).

Auch der Bund fördert IVF und ICSI unter bestimmten Umständen mit Übernahme der Kosten von bis zu 25 Prozent des verbleibenden Eigenanteils.

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Welche Untersuchungen werden in der Schwangerschaft übernommen?

Die Schwangerschaft ist eine Zeit der ständigen Entwicklung. Bis das Kind auf der Welt ist, sollten also regelmäßige Untersuchungen vorgenommen werden, damit mögliche Probleme und Risiken frühzeitig erkannt und behoben werden können. Der Regel nach gibt es zunächst monatliche Vorsorgeuntersuchungen, bei denen Blutdruck und Gewicht der Schwangeren notiert werden, Urin, ggf. Blut und der Stand der Gebärmutter untersucht werden. Zusätzlich wird die Lage des Kindes und seine Herztöne kontrolliert. Die erste von ihnen sollte direkt nach der Feststellung der Schwangerschaft durchgeführt werden. Dann wird der Mutterpass ausgestellt, bei einem erhöhten Risiko im Beruf wird die Schwangere außerdem von der Arbeit freigestellt. Im dritten, sechsten und achten Schwangerschaftsmonat werden dann bei „regulären“ Schwangerschaften Ultraschalluntersuchungen durchgeführt. Ab der 32. Woche können dann Vorsorge-Untersuchungen im Abstand von jeweils 14 Tagen vorgenommen werden. Abgesehen vom Ultraschall dürfen die Termine übrigens wahlweise von einer Hebamme oder einem Arzt durchgeführt werden.

Welche zusätzlichen Vorsorgeuntersuchungen können über die Krankenkasse abgerechnet werden?

Alles oben Genannte wird von der Kasse übernommen, weitere Untersuchungen können dann notwendig werden, wenn es gewisse Risiken gibt. Diese werden dann in bestimmten Fällen von der Krankenkasse übernommen, alles andere sind sogenannte IGeL, individuelle Gesundheitsleistungen, die für die Schwangere nicht verpflichtend und damit auch nicht von der Kasse zu tragen sind. Zusätzliche Vorsorgeleistungen, die die Kasse übernimmt sind ansonsten:

  • Fruchtwasseruntersuchung
  • Toxoplasmosetest bei begründetem Verdacht einer Infektion
  • B-Streptokokken-Test bei begründetem Verdacht
  • Windpocken-Antikörpertest, wenn er positiv ausfällt und eine anschließende Impfung ansteht

Dennoch sollten Schwangere jeweils vor dem Test mit Arzt, Hebamme und Krankenkasse Rücksprache halten. Manche tragen nur zur Panikmache bei und sollten aufgrund der psychischen Belastung unterlassen werden, andere hingegen sind wirklich sinnvoll und werden auch übernommen, wenn die Krankenkasse aus den Befunden des Arztes ein tatsächliches Risiko liest.

Bleiben die Leistungen weiterhin kassenpflichtig wenn festgestellt wird, dass das Kind todkrank ist?

Eine stationäre Geburt und die Behandlung einer Schwangeren im obengenannten Rahmen sowie alle Mittel zur Bekämpfung von Schwangerschaftsbeschwerden sind immer Kassenleistung – manche Kinder aber sind bereits vor der Geburt als nicht lebensfähig eingestuft, weswegen Ärzte bei einer solchen Feststellung häufig zur Abtreibung raten. Nicht jede Mutter möchte das aber auch durchführen, manche entscheiden sich zum Weitertragen. Hier ist es wichtig zu wissen, dass auch in diesem sehr traurigen Fall, alle Leistungen weiter übernommen werden. Ebenso würde aber auch ein Abbruch mit Fetozid übernommen werden, insofern sich ein Arzt dazu bereiterklärt und die zuständige Ethikkommission dem stattgibt.

Wer übernimmt den Verdienstausfall bei Risikoschwangerschaften?

Risikoschwangerschaften zeichnen sich durch ein besonderes Risiko einer Frühgeburt aus, auch Mehrlingsgeburten gehören automatisch dazu. Das kann zu einem individuellem Berufsverbot führen, was sich von einer Krankschreibung insofern unterscheidet, dass die Mutter bei einem individuellen Berufsverbot weiter ihr volles Gehalt erhält, während bei einer Krankschreibung nach sechs Wochen die Entgeltfortzahlung durch die Krankenkasse greift. Auch die Begründung lautet jeweils anders: Die Krankschreibung wird dann ausgesprochen, wenn die Schwangere aufgrund von Krankheit nicht arbeiten kann oder sich die Krankheit dabei verschlimmern würde. Ein Beschäftigungsverbot hingegen sagt aus, dass Leben und Gesundheit von Mutter und Kind gefährdet sind, wenn sie weiter arbeitet. Das ist entsprechend nur bei Arbeitnehmerinnen möglich. Selbstständige oder freiwillig gesetzliche Versicherte können nur dann Krankengeld erhalten, wenn sie einen Tarif mit Krankengeld gewählt haben – das Berufsverbot greift in ihrem Fall nicht. Einen Verdienstausfall gäbe es bei Arbeitnehmerinnen weder bei Berufsverbot noch bei Krankschreibung.

Haushaltshilfe und häusliche Pflege: Wann steht sie einer Schwangeren zu?

Ist eine Schwangere bettlägerig und dringend zur Schonung verpflichtet, kann ihr eine Haushaltshilfe verschrieben werden, insofern familiär keine Hilfe möglich ist, der Mann also Vollzeit tätig und die Eltern beispielsweise zu weit weg wohnen. Die Kosten für die Leistung der Haushaltshilfe werden dann von der GKV übernommen, allerdings nur in gewissem Umfang und wenn der Arzt sieht, dass die Schwangere die Schonung in ihrem Alltag nicht durchsetzen könnte. Das ist besonders dann der Fall, wenn ein hohes Risiko für eine Frühgeburt besteht oder Mehrlingsgeburten ins Haus stehen. Auch bei bereits vorhandenen Kindern kann es schwieriger sein, den Haushalt zu führen. Wenn es um die reine Schonung geht, kann für zwei bis vier Stunden täglich Hilfe verordnet werden. Wer tatsächlich liegen muss, kann mit acht Stunden täglich rechnen, wobei Wochenend- und Feiertagsversorgung nicht dazu gehören. Häufig arbeitet die Krankenkasse mit einem öffentlichen Träger wie der Caritas zusammen, die sich dann um den Haushalt der Schwangeren kümmern.

Für welchen Zeitraum und welche Verdiensthöhe greift das Mutterschaftsgeld?

Das Mutterschaftsgeld ist eine Leistung der Krankenkasse und sichert die werdende Mutter rund um die Geburt finanziell ab. Ab sechs Wochen vor dem errechneten Geburtstermin und bis acht Wochen danach ist sie von der Arbeit freigestellt und erhält einen auf dem Lohn basierenden Tagessatz von bis zu 13 Euro. Wie auch bei anderen möglichen Verdienstausfällen gibt es Unterschiede zwischen Selbstständigen und Arbeitnehmerinnen. Selbstständige müssen beispielsweise einen entsprechenden Tarif mit Krankengeld gewählt haben, damit sie einen Tagessatz erhalten. Auch müssen Familienversicherte sich in der Zeit des Mutterschutzes selbst versorgen. Kommt das Kind verfrüht zur Welt, wird die fehlende Zeit vor der Geburt hinten an den Mutterschutz angehangen. Ebenfalls wird der Mutterschutz auf zwölf Wochen nach der Geburt verlängert, wenn es sich um Mehrlingsgeburten handelt oder das Kind behindert zur Welt kommt.

Vorbereitung und Beratung in der Schwangerschaft: Was steht einer werdenden Mutter zu?

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Eine werdende Mutter soll alle Hilfe erhalten, die ihren Zustand erleichtert. Dazu gehören natürlich die Vorsorgeuntersuchungen, aber auch weitere Leistungen in der Schwangerschaft wie Massagen und Krankengymnastik. Alle Mittel, die Beschwerden lindern, sind zuschussfrei und auch Gebühren, die bei sonstigen Arztbesuchen anfallen würden, sind ihr nicht aufzubürden. Ebenso darf sich eine werdende Mutter eine Hebamme suchen, die sie während der Schwangerschaft, der Geburt und der ersten Zeit danach berät und begleitet – diese Beratungstermine werden ebenfalls von der Krankenkasse bezahlt. Bei den konkreten Geburtsvorbereitungskursen werden dann Zuschüsse gezahlt. Hier lohnt es sich, vorher beim Anbieter nachzufragen, wie viel der Gebühr erstattet wird. Je nach Ausrichtung des Kurses unterscheiden sich die Sätze, manche Kurse werden ganz übernommen. Nur die Väter sind in dem Fall außen vor: Sie müssen bei Begleitung des Kursus meistens eine Gebühr entrichten.

Welche Leistungen rund um die Geburt müssen gesondert abgerechnet werden?

Steht die Geburt dann an, ist die Aufregung natürlich groß. Es gibt heute viele verschiedene Kliniken, die Geburten und verschiedene Dienstleistungen drum herum anbieten. Am besten kümmern sich werdende Eltern vorher bereits um die Anmeldung im Krankenhaus. Die stationäre Geburt wird dabei immer von der GKV übernommen, ebenso maximal sechs Krankenhaustage für Mutter und Kind. Die Wahl der Geburt steht der Mutter frei: Eine Wassergeburt wird genauso übernommen, wie ein Kaiserschnitt. Ist allerdings die Hebamme auf Rufbereitschaft für die werdende Mutter, wird das gesondert in Rechnung gestellt und je nach Krankenkasse höchstens bezuschusst. Diese fällt beispielsweise bei einer Entbindung im Geburtshaus an, da hier jedoch der Krankenhausaufenthalt wegfällt, kann es durchaus sein, dass die Kasse auch hier Kosten übernimmt. Die Zahlung der Entbindung selbst übernimmt aber in jedem Fall die Kasse, auch wenn andere Dinge eventuell Zusatzkosten verursachen können – diese geschehen jedoch immer auf eindringlichen Wunsch der Eltern. Versteckte Kosten sind also in keinem Fall zu befürchten.

Ist die Hebammenleistung kassenzahlungspflichtig?

Die Basisleistung einer Hebamme, sprich die Geburtsbetreuung und die Beratung vor, während und nach der Geburt werden von der GKV übernommen. Geburtsvorbereitungskurse werden mindestens bezuschusst, andere Kurse wie Beikost Fütterung sind dann Elternsache. Ist die Hebamme in den Wochen vor der Entbindung auf Rufbereitschaft, ist diese Frage mit der Krankenkasse zu klären. In der Regel ist diese jedoch selbst zu tragen, da sie auf eigenen Wunsch geschieht.

Frühgeburt: Dürfen die Eltern ebenfalls im Krankenhaus bleiben?

Von einem Frühchen spricht die Medizin dann, wenn ein Kind drei Wochen zu früh, also vor Beginn der 38. Schwangerschaftswoche zur Welt kommt. Je nach Entwicklungsstand muss es dann im Krankenhaus bleiben und noch länger überwacht werden, bis es schließlich selbst atmet und selbstständig trinken kann. Das ist für die Eltern schwer, denn kam es auf natürlichem Wege zur Welt, sind die Eltern schon nach wenigen Tagen wieder aus dem Krankenhaus entlassen. Dennoch können sie aber nicht bleiben: Die Krankenkasse übernimmt ein „Rooming-In“ nur bei schweren Erkrankungen, körperlicher und geistiger Behandlung oder der Anleitung zu therapeutischen Maßnahmen. Bei Frühchen ist das selten der Fall, das Krankenhaus bietet aber dennoch häufig Gästezimmer an, die auf eigene Rechnung bezogen werden können.

Wie ist der Säugling versichert?

In der Krankenversicherung ist das Baby ab der ersten Minute mit versichert. Die Krankenkasse übernimmt alle Leistungen rund um die Versorgung des neuen Erdenbürgers. In den ersten zwei Lebensmonaten wird dann die schriftliche Anmeldung fällig, in der GKV ist die Familienversicherung kostenlos, in der privaten Versicherung werden ab dann Beiträge fällig. Im Gegensatz zu älteren Anwärtern auf eine Mitgliedschaft in der privaten Krankenkasse ist vorher aber kein Gesundheitscheck nötig.

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Welche Untersuchungen für Neugeborene und Kleinkinder sind im Leistungsumfang enthalten?

Kinder sollen regelmäßige Check-Ups mitmachen, damit eventuelle Krankheiten oder Komplikationen in der Entwicklung frühzeitig erkannt werden können. Beim Kinderarzt werden deshalb U1 bis U11 durchgeführt, bei denen die einzelnen Entwicklungsschritte überprüft werden können. Diese Leistungen aber auch sonstige Maßnahmen rund um die krankheitsfälle bei Kindern sind natürlich Sache der Krankenkassen. Zusätzlich wurde das Portfolio um weitere Untersuchungen – unter anderem ein Hörscreening für Neugeborene - ergänzt, so dass die ärztliche Betreuung von Kindern noch engmaschiger wird.

Welche Leistungen stehen Müttern mit kranken Kindern zu?

Kinder sind häufiger krank als Erwachsene – anstatt sich selbst zu versorgen, muss bei ihnen aber jemand zu Hause bleiben und sich kümmern. In dem Fall, dass der Arzt verfügt, dass ein Elternteil mit dem Kind zu Hause und der Arbeit fern bleiben muss, übernimmt die Krankenkasse den Lohnausfall sowie die Beiträge zu Renten- und Sozialversicherung. Das Kinder Krankengeld beträgt 70 Prozent des Brutto-Arbeitsentgelte, maximal jedoch 90 Prozent des Netto-Arbeitsentgeltes und wird auf Grundlage des tatsächlichen Verdienstausfalls während der Freistellung berechnet.

Bildquellen:

  • Bild 1: fotolia.de ©Mediteraneo #104169235
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  • Bild 3: fotola.de ©nataliaderiabina #138706505

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