Pflegesachleistung | GPV

Bei der Pflegesachleistung handelt es sich um eine Leistung, welche die Soziale bzw. Gesetzliche Pflegeversicherung (GPV) erbringt, wenn die Pflege durch Leistungserbringer der Pflegekasse erbracht wird. Das heißt, dass bei Inanspruchnahme der Pflegesachleistung die Abrechnung der Leistungserbringer direkt mit der Pflegekasse erfolgt und der Versicherte die Kosten nicht verauslagen muss.

Voraussetzung für den Anspruch auf die Pflegesachleistung ist, dass ein Anspruch auf Pflegeleistungen besteht. Das heißt, dass Pflegebedürftigkeit festgestellt sein muss, also mindestens eine Einstufung den Pflegegrad 2 erfolgt ist.

Seit dem Jahr 2013 (bis zum 31.12.2016) wurde die Pflegesachleistung auch für Versicherte gewährt, deren Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt ist (Pflegestufe 0 bzw. Pflegestufe unterhalb I).

Bei den Leistungserbringern, die die Pflegesachleistung (häusliche Pflegehilfe) erbringen können, handelt es sich um geeignete Pflegekräfte, die bei einer ambulanten Pflegeeinrichtung angestellt sind, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat. Ebenfalls kann es sich um geeignete Pflegekräfte handeln, die bei der Pflegekasse angestellt sind.

Die Pflegesachleistung kann auch durch Einzelpersonen erbracht werden, sofern diese mit der Pflegekasse einen Vertrag (nach § 77 Abs. 1 SGB XI) zur Erbringung der häuslichen Pflegehilfe abgeschlossen haben.

Im Rahmen der Pflegesachleistung werden die grundpflegerischen Hilfeleistungen, die hauswirtschaftliche Versorgung und seit dem Jahr 2013 auch die häusliche Betreuung finanziert.

Zur Grundpflege gehören die Verrichtungen bei der Körperpflege (Waschen, Baden, Duschen, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- und Blasenentleerung), bei der Ernährung (mundgerechte Zubereitung und die Aufnahme der Nahrung) und bei der Mobilität (Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Treppensteigen, Gehen, Stehen und das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung).

Zur hauswirtschaftlichen Versorgung gehören das Einkaufen, Reinigen der Wohnung, Kochen, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung und das Beheizen.

Häusliche Betreuungsleistungen im Sinne der Sozialen Pflegeversicherung sind pflegerische Betreuungsleistungen. Hierzu gehören die Unterstützung und sonstige Hilfen im häuslichen Umfeld des Pflegebedürftigen oder seiner Familie. Dies können die Begleitung (Unterstützung von Aktivitäten, welche im häuslichen Umfeld zur Kommunikation und zur Aufrechterhaltung sozialer Kontakte dienen), die Beschäftigung (Unterstützung bei der Gestaltung des häuslichen Alltags) und die Beaufsichtigung (sonstige Hilfen, bei denen im Vordergrund nicht das aktive Tun steht) sein.

Zur häuslichen Betreuung gehören keine Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung. Allerdings kann es hier zu Überschneidungen kommen, wenn beispielsweise der Pflegebedürftige das Backen und Kochen als Hobby hat.

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die häusliche Betreuung einen bewahrenden Charakter hat und situationsbezogen ist. Mit der häuslichen Betreuung wird nicht das Ziel erreicht, eine drohende Behinderung zu verhüten oder eine Behinderung zu beseitigen oder zu mindern und behinderte Menschen in die Gesellschaft einzugliedern.

Ab dem 01.01.2024 werden die Pflegesachleistungsbeträge aufgrund der Neuregelungen im Rahmen des Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetzes (PUEG) erhöht. Folgende Leistungsbeträge gelten ab Januar 2024 für die Pflegesachleistung:

• Pflegegrad 2: 761,00 Euro
• Pflegegrad 3: 1.432,00 Euro
• Pflegegrad 4: 1.778,00 Euro
• Pflegegrad 5: 2.200,00 Euro

Ab dem 01.01.2022 wurden die Pflegesachleistungsbeträge dynamisiert, also erhöht. Die Anpassung erfolgte im Rahmen des Gesundheits­versorgungs­weiterentwicklungs­gesetztes (GVWG). Folgende Leistungsbeträge gelten ab Januar 2022 für die Pflegesachleistung:

• Pflegegrad 2: 724,00 Euro
• Pflegegrad 3: 1.363,00 Euro
• Pflegegrad 4: 1.693,00 Euro
• Pflegegrad 5: 2.095,00 Euro

Ab dem 01.01.2017 - und damit auch im Jahr 2021 - gelten folgende Leistungsbeträge:

• Pflegegrad 2: 689,00 Euro
• Pflegegrad 3: 1.298,00 Euro
• Pflegegrad 4: 1.612,00 Euro
• Pflegegrad 5: 1.995,00 Euro

Die Höhe der Pflegesachleistung war bis zum 31.12.2016 von der Pflegestufe abhängig. Bis Dezember 2016 haben (Werte gültig ab dem Jahr 2015) folgende Leistungsbeträge gegolten:

• Pflegestufe 0: 231,00 Euro (Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz)
• Pflegestufe I, ohne eingeschränkter Alltagskompetenz: 468,00 €
• Pflegestufe I, mit eingeschränkter Alltagskompetenz: 689,00 €
• Pflegestufe II, ohne eingeschränkter Alltagskompetenz: 1.144,00 €
• Pflegestufe II, mit eingeschränkter Alltagskompetenz: 1.298,00 €
• Pflegestufe III, mit und ohne eingeschränkter Alltagskompetenz: 1.612,00 €
• Pflegestufe IV, mit und ohne eingeschränkter Alltagskompetenz: 1.995,00 €

Grundsätzlich nein, da der Leistungsanspruch erst ab dem Pflegegrad 2 besteht. Allerdings erhalten Versicherte, die dem Pflegegrad 1 zugeordnet sind, einen monatlichen Betrag in Höhe von 125,00 Euro, welcher zweckgebunden auch für Pflegesachleistungen verwendet werden kann.

Durch die neue Umwidmungsmöglichkeit, welche mit dem ersten Pflegestärkungsgesetz ab Januar 2015 ermöglicht wird, kann ein Teil der Pflegesachleistung für Entlastungslesitungen (bis 31.12.2016: niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsleistungen) herangezogen werden.

Bis 31.12.2016 musste noch die Voraussetzung erfüllt sein, dass die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung sichergestellt ist. Weitere Voraussetzung war für die Umwidmung ist, dass die zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen bereits voll ausgeschöpft wurden.

Mit der ab Januar 2015 neuen Regelung möchte der Gesetzgeber die Wahlrechte der Anspruchsberechtigten stärken und die Kombination der Leistungen weiter flexibilisieren.

Maximal können 40 Prozent der zustehenden Pflegesachleistung umgewidmet werden.

Damit der monatliche Pflegesachleistungsbetrag gewährt wird, muss für mindestens einen Tag im Monat ein Anspruch auf die Leistung bestehen. Das heißt, dass für den Sterbemonat noch der volle monatliche Pflegesachleistungsbetrag geleistet werden kann, sofern in diesem Umfang die Leistungen vom Leistungserbringer auch erbracht wurden.

Die Pflegesachleistung ist in § 36 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) geregelt.

Damit ein die Pflegesachleistung für einen konkreten Monat geleistet werden kann, muss auf diese zumindest für einen Teilmonat ein Anspruch bestehen. In diesem Fall kommt es – anders als beim Pflegegeld – zu keiner anteiligen Kürzung. Wird die Pflege, beispielsweise aufgrund eines langen Krankenhausaufenthaltes unterbrochen, kann für volle Kalendermonate ohne einen einzigen Anspruchstag auf die Pflegesachleistung keine Leistung erbracht werden.

Es besteht die Möglichkeit, dass mehrere Pflegebedürftige die Pflege- und Betreuungsleistungen und die hauswirtschaftliche Versorgung gemeinsam in Anspruch nehmen. In diesem Zusammenhang spricht man vom sogenannten „Poolen“ der Pflegesachleistung. Die Möglichkeit wurde mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (Pflege-WG) ab dem 01.07.2008 geschaffen.

Durch das Poolen der Pflegesachleistung können sich Zeit- und Kosteneinsparungen ergeben, welche dann für zusätzliche Betreuungsleistungen eingesetzt werden können. Voraussetzung hierfür ist allerdings, dass die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung im Einzelfall gesichert ist.

Die Einsparungen können sich beispielsweise dadurch ergeben, dass Mahlzeiten für mehrere Pflegebedürftige gleichzeitig zubereitet werden oder dass der Einkauf (hauswirtschaftliche Versorgung) ebenfalls für mehrere Pflegebedürftige in einem „Gang“ erfolgen kann.

Sinnvoll ist die Poolbildung, wenn mehrere Pflegebedürftige in einer festen Wohngemeinschaft leben oder auch wenn mehrere Pflegebedürftige in sonstiger räumlicher Nähe zueinander leben (z. B. in einem Gebäude, in der gleichen Umgebung oder im gleichen Straßenzug).