Häufige Fragen-Antworten zu den Festbeträgen für Arzneimittel (FAQ)

Was sind Festbeträge?

Bei Festbeträgen handelt es sich um Erstattungsobergrenzen für Arzneimittel. Bis zu diesen Festbeträgen übernehmen die Krankenkassen die Kosten.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) bestimmt im ersten Schritt, für welche Arzneimittelwirkstoffgruppen Festbeträge gebildet werden können. Im zweiten Schritt setzt dann der GKV-Spitzenverband, die zentrale Interessenvertretung der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen in Deutschland, Festbeträge fest. Die Festbeträge dürfen nur dann festgesetzt werden, wenn genügend Hersteller vorhanden sind, die die Arzneimittel zu diesem günstigen Preis anbieten. Die Festbeträge sind dann für alle Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung gleich. Aktuell gibt es etwa 30.000 Fertigarzneimittel, für die Festbeträge – also Erstattungsobergrenzen – gelten.

Von der Festbetragsregelung sind Arzneimittel ausgenommen, die unter Patentschutz stehen und gleichzeitig eine nachgewiesene therapeutische Verbesserung gegenüber bereits vorhandenen Arzneimitteln haben. Für solche von der Festbetragsregelung ausgenommenen Arzneimittel muss die zuständige Krankenkasse die vollen Kosten, abzüglich der Zuzahlung (mindestens 5,00 Euro, maximal 10,00 Euro), tragen.

Wo sind die Festbeträge gesetzlich geregelt?

Die Festbeträge sind im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) gesetzlich geregelt.

Weshalb gibt es Festbeträge?

Die Festbeträge dienen dem Zweck, dass die Arzneimittelkosten nachhaltig gesenkt werden. Dies wird durch die Festbeträge bereits seit etwa 25 Jahren erreicht. Das Einsparvolumen beläuft sich jährlich für das gesetzliche Krankenversicherungssystem auf etwa 7 Milliarden Euro. Anhand dieser Summe ist bereits erkennbar, dass die Festbeträge bei den Arzneimitteln unumgänglich sind.

Zugleich wird durch die Festbeträge bei den pharmazeutischen Herstellern der Wettbewerb verschärft. Ebenfalls wird der Anreiz geschaffen, dass Versicherte das preiswerte Arzneimittel erhalten, sollten mehrere gleichwirksame Mittel am Markt sein.

Für welche Arzneimittel gibt es Festbeträge?

Für welche Arzneimittel Festbeträge festgesetzt werden, ist aus einer vom GKV-Spitzenverband zu erstellenden Übersicht ersichtlich. Die Übersicht muss entsprechend der gesetzlichen Regelung des § 35 Abs. 8 SGB V auf der Internetseite des Deutschen Instituts für medizinische Dokumentation und Information (kurz: DIMDI) – aufrufbar unter: www.dimdi.de – zur Verfügung stehen.

Wer trägt Mehrkosten, welche über dem Festbetrag liegen?

Bei den Festbeträgen handelt es sich um Erstattungsobergrenzen für das jeweilige Arzneimittel. Von daher dürfen die gesetzlichen Krankenkassen evtl. entstehende Mehrkosten nicht übernehmen; diese sich vom Versicherten zu tragen.

Es können nicht nur Arzneimittel mit identischem Wirkstoff, sondern auch mit unterschiedlichen Wirkstoffen, aber gleicher therapeutischer Wirkung zu einer Festbetragsgruppe zusammengefasst werden. Dadurch ist es möglich, dass ein Wirkstoff über dem Festbetrag liegt. Andererseits ist es auch möglich, dass ein anderes Medikament mit einem anderen Wirkstoff, aber der gleichen therapeutischen Wirksamkeit unter dem Festbetrag liegt. Sollte dies der Fall sein, kann dies eine Therapiemöglichkeit sein, welche dann auch aufzahlungsfrei ist. Um unnötige Aufzahlungen zu vermeiden, sollte diesbezüglich mit dem behandelnden Arzt und/oder der Apotheke gesprochen werden.

Kann es sein, dass bei meinem bisherigen Arzneimittel Aufzahlungen entstehen?

Ja! In regelmäßigen Abständen werden die Festbeträge vom GKV-Spitzenverband überprüft und – sofern erforderlich – auch an die veränderte Marktlage angepasst. So erfolgte beispielsweise im Juli 2014 eine Anpassung für 13 Festbetragsgrupen.

Dadurch haben zwar mehrere Hersteller ihre Preise an den geänderten Festbetragsgruppen zum 01.07.2014 angepasst. Sollte eine Anpassung hier jedoch unterbleiben, sodass der Abgabepreis dann über der neuen Festbetragsregelung liegt, kann es bei Arzneimitteln auch zu einer Aufzahlung kommen, welche bislang nicht angefallen ist.

Kann man als Versicherter auch von besonders günstigen Festbetragsarzneimitteln profitieren?

Ja! Sollte der Preis eines Arzneimittels deutlich unter dem Festbetrag liegen, kann dieses von der Zuzahlung befreit sein. Die zuzahlungsbefreiten Arzneimittel sind in einer Liste, welche regelmäßig aktualisiert wird, zusammengefasst. Die Liste der zuzahlungsbefreiten Arzneimittel kann auf der Internetseite des GKV-Spitzenverbandes eingesehen werden.

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