Häufige Fragen-Antworten zu den Heilmitteln nach § 32 SGB V

Was sind Heilmittel?

Heilmittel sind eine Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung. Die Rechtsgrundlage für den Leistungsanspruch ist § 34 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).

Unter Heilmittel fallen die nichtärztlichen medizinischen Dienstleistungen. Durch die Inanspruchnahme werden Krankheiten geheilt, die Verschlimmerung einer Krankheit verhindert, Krankheitsbeschwerden gelindert oder Krankheiten verhindert.

Was sind Beispiele für Heilmittel?

Heilmittel sind zum Beispiel Massagen, die Ergotherapie, die Krankengymnastik oder die Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie.

Übernimmt die Krankenkasse die Kosten für Heilmittel?

Ja, wenn die Heilmittel vom Arzt verordnet werden.

Die Krankenkasse übernimmt daher die Kosten für die Heilmittel, welche entsprechend der Heilmittelrichtlinie verordnet werden können. Bei einem Leistungsanspruch muss allerdings eine Zuzahlung zu den Heilmitteln geleistet werden.

Wie hoch ist die Zuzahlung bei Leistungsinanspruchnahme?

Die Zuzahlung ist gesetzlich festgelegt und beträgt zehn Prozent der Kosten, welche der Leistungserbringer (die abgebende Stelle) mit der Krankenkasse abrechnen kann. Darüber hinaus müssen 10,00 Euro je Heilmittel-Verordnung als Zuzahlung geleistet werden.

Wann muss die Heilmittelbehandlung beginnen?

Die Behandlung mit Heilmitteln muss bei podologischen Behandlungen innerhalb von 28 Kalendertagen beginnen, bei Behandlungen mit physikalischen Therapien, der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie muss die Behandlung innerhalb von 14 nach der Ausstellung der Verordnung beginnen. Ausnahme ist, wenn der Arzt etwas anderes verordnet hat. Wird die Behandlung später begonnen, verliert die Verordnung ihre Gültigkeit. Daher sollten sich Versicherte, die Heilmittel verordnet bekommen haben, zeitnah mit einem zugelassenen Heilmittelerbringer in Verbindung setzen.

Was ist, wenn die Heilmittelbehandlung unterbrochen wird?

Bei der physikalischen Therapie, der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie darf die Behandlung nicht länger als 14 Kalendertage unterbrochen werden. Dauert die Unterbrechung länger, verliert die Verordnung ihre Gültigkeit. Dies gilt nicht für podologische Behandlungen.

Wie viele Einheiten darf der Arzt verordnen?

Bei der physikalischen Therapie darf der Arzt je Verordnung bis zu sechs Einheiten verordnen. Bei der Stimm-, Sprech-, Sprach- und Ergotherapie können je Verordnung bis zu zehn Einheiten verordnet werden.

Was ist, wenn die verordneten Einheiten nicht ausreichend sind?

Der Arzt prüft nach der Erstverordnung, nachdem die verordneten Heilmittel-Einheiten durchgeführt wurden, den Erfolg der Behandlung. Danach kann ggf. eine Folgeverordnung ausgestellt werden.

Wie viele Folgeverordnungen dürfen ausgestellt werden?

Die Anzahl der möglichen Folgeverordnungen richtet sich an der für die Erkrankung allgemein festgelegten Höchstmenge an Heilmittel-Behandlungen.

Ist eine langfristige Verordnung von Heilmitteln möglich?

Grundsätzlich ja. Sofern in besonderen Fällen Heilmittel über die Gesamtverordnungsmenge hinaus medizinisch notwendig sind, können diese auch langfristig verordnet werden. Grundsätzlich müssen diese von der zuständigen Krankenkasse genehmigt werden. Manche Krankenkassen haben hier jedoch einen sogenannten Genehmigungsverzicht ausgesprochen, sodass auch diese ohne vorherige Einschaltung der Krankenkasse verordnet werden dürfen. Der Arzt entscheidet hierüber entsprechend der medizinischen Notwendigkeit.

Zum 01.01.2017 kam es zu einer Erleichterung, was langfristig verordnete Heilmittel betrifft. Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie enthält zwei Diagnoselisten. Sind hierin die Erkrankungen aufgeführt, die bei einem Versicherten vorliegen, kann der Arzt die langfristige Heilmittelverordnung ohne vorherige Einschaltung der Krankenkasse ausstellen.

Was ist, wenn die Diagnose dann nicht in der Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie aufgeführt ist?

In diesem Fall muss bei der Krankenkasse ein Antrag gestellt werden, damit die Kosten für die langfristige Heilmittelverordnung übernommen werden. Die Krankenkasse prüft den Antrag und hat hierfür vier Wochen Zeit. Wird diese Frist nicht beachtet, gilt der Antrag als genehmigt. Anzumerken ist allerdings, dass bei Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung und der Notwendigkeit der Einholung von weiteren medizinischen/ärztlichen Unterlagen die 4-Wochen-Frist unterbrochen wird.

Während der Antrag bei der Krankenkasse beurteilt wird, können die Heilmittel bereits in Anspruch genommen werden. Sollte es zu einer Ablehnung des Antrags kommen, werden die Kosten bis zu dem Zeitpunkt übernommen, zu dem das Ablehnungsschreiben dem Versicherten zugeht.

Werden überhaupt keine Heilmittel gewährt, wenn der Antrag auf langfriste Heilmittelverordnung abgelehnt wird?

In diesem Fall kann nach den allgemeinen Regelungen der Heilmittel-Richtlinie bei einer medizinischen Notwendigkeit die Heilmitteltherapie fortgesetzt werden.

Wann liegt genau ein langfristiger Heilmittelbedarf vor?

Um einen langfristigen Heilmittelbedarf handelt es sich, wenn für eine Behandlung fortlaufend und über einen Zeitraum von mindestens einem Jahr Heilmittel aufgrund einer schweren funktionellen oder strukturellen Schädigung erforderlich werden.

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