Der Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI
Bislang – bis 31.12.2016 – sah der Leistungskatalog der Sozialen Pflegeversicherung die Gewährung von zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen vor. Im Rahmen der Änderungen durch das Zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) mit der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs erhalten Pflegebedürftige ab dem Jahr 2017 einen Entlastungsbetrag; die gesetzliche Grundlage für den Entlastungsbetrag ist § 45b Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI). Damit enthält der Leistungskatalog weiterhin die bis 2016 möglichen zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen, welche zum besseren Verständnis ab Januar 2017 „Entlastungsbetrag“ bezeichnet werden.
Auf den Entlastungsbetrag haben alle Pflegebedürftigen in den Pflegegraden 1 bis 5 einen Anspruch, bei denen die Pflege im häuslichen Bereich erfolgt. Pflegebedürftige im Pflegegrad 1 können den Entlastungsbetrag auch für Leistungen der ambulanten Pflegedienste im Bereich der Selbstversorgung verwenden.
Inhaltsverzeichnis
Anspruchsvoraussetzungen
Auf den Entlastungsbetrag haben ab dem 01.01.2017 Versicherte der Sozialen Pflegeversicherung einen Anspruch, die im Sinne der §§ 14 und 15 SGB XI pflegebedürftig sind. Der Entlastungsbetrag wird damit für Pflegebedürftige geleistet, sofern ein Pflegegrad 1 bis 5 bestätigt wird.
Mit dem Entlastungsbetrag werden die ambulanten und teilstationären Pflegeleistungen in der häuslichen Umgebung ergänzt. Als häusliche Umgebung kommt grundsätzlich der eigene Haushalt des Pflegebedürftigen in Betracht. Aber auch der Haushalt der Pflegeperson oder der Haushalt, in den der Pflegebedürftige aufgenommen wurde, ein Altenheim oder eine Altenwohnung gilt als häusliche Umgebung im Sinne des § 45b SGB XI.
Leistungshöhe
Der Anspruch auf den Entlastungsbetrag beträgt monatlich 125,00 Euro. Dieser Leistungsbetrag ist für alle Pflegegrade identisch. Das heißt, es erfolgt keine Staffelung in den Leistungsbeträge in Abhängigkeit des festgestellten Pflegegrades.
Der Gesetzgeber hat die Leistungsansprüche auf den Entlastungsbetrag als monatliche Ansprüche ausgewiesen, womit einer regelmäßig fortlaufenden Betreuung Ausdruck verliehen wird. Der Anspruch auf den monatlichen Entlastungsbetrag entsteht entsprechend § 41 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) jeweils mit Beginn des Monats. Damit ist ein Zugriff auf künftig entstehende Leistungsansprüche nicht möglich.
Wird der monatliche Leistungsbetrag nicht oder nicht vollständig in Anspruch genommen, kann der nicht beanspruchte Teil in den Folgemonaten des Kalenderjahres berücksichtigt werden.
Wird in einem Kalenderjahr der Leistungsbetrag nicht oder nicht vollständig in Anspruch genommen, wird der nicht beanspruchte Teil auf das folgende Kalenderhalbjahr übertragen. Das heißt, dass der Leistungsbetrag spätestens am 30.06. des Folgejahres verfällt. Ein Antrag auf Übertragung eines nicht beanspruchten Leistungsbetrages auf das folgende Kalenderhalbjahr muss nicht gestellt werden.
Sofern ein Versicherter ein Besitzstandsrecht hat, weil zum 01.01.2017 die Überführung von einer Pflegestufe in einen Pflegegrad erfolgte, kann sich ggf. ein höherer Leistungsbetrag ergeben (s. unten: Leistungsbetrag in Bestandsschutzfällen). Die Versicherten erhalten unter Umständen einen zusätzlichen Leistungsbetrag.
Sonderregelung
§ 144 Abs. 3 SGB XI enthält eine Sonderregelung, wenn zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen, welche in der Zeit vom 01.01.2015 bis 31.12.2016 entstanden sind, nicht oder nicht vollumfänglich beansprucht wurden. Diese Leistungsansprüche verfallen nicht jeweils am 30.06. des Folgejahres (also 30.06.2016 bzw. 30.06.2017), sondern können (für beide Jahre) noch bis zum 31.12.2018 beansprucht werden. Es handelt sich bei dieser Sonderregelung um eine einmalige Ausweitung des Zeitraums, für den die Leistungsbeträge (noch nach § 45b SGB XI in der Fassung bis 31.12.2016) beanspruch werden können.
Corona-Sonderregelung für Leistungsansprüche aus den Jahren 2019 und 2020
Aufgrund der Corona-Pandemie hat der Gesetzgeber Sonderregelungen für nicht in Anspruch genommene Leistungsbeträge aus den Jahren 2019 und 2020 geschaffen. Nach diesen Sonderregelungen verfallen die nicht in Anspruch genommene Leistungsbeträge aus dem Jahr 2019 und dem Jahr 2020 nicht – wie dies ohne Sonderregelung der Fall wäre – zum 30.06. des Folgejahres. Der Übertrag der Leistungsbeträge aus den Jahren 2019 und 2020 kann bis zum 30.09.2021 erfolgen. Dies gilt für alle Pflegegrade; also für die Leistungsbeträge, welche Pflegebedürftige in den Pflegegraden 1 bis 5 in Anspruch nehmen können. Die Sonderregelung wurde mit dem Krankenhauszukunftsgesetz (KHZG) und dem „Gesetz zur Fortgeltung der die epidemische Lage von nationaler Tragweite betreffende Regelungen" geschaffen.
Leistungsinhalt
Der Entlastungsbetrag ist zweckgebunden für gesetzlich normierte Sachleistungsangebote einzusetzen. Folgend ist beschrieben, für welche Leistungsaufwendungen der Entlastungsbetrag verwendet werden kann.
Teilstationäre Pflege/Kurzzeitpflege
Mit dem Entlastungsbetrag kann die Regelleistung der teilstationären Pflege nach § 41 SGB XI (Tagespflege, Nachtpflege) und der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI ergänzt werden, damit diese Leistungen entweder über einen längeren Zeitraum oder in einer höheren Frequenz beansprucht werden können.
Es ist auch möglich, dass der Entlastungsbetrag ausschließlich für die Finanzierung der Kurzzeitpflege herangezogen wird. Sollte dies der Fall sein, erfolgt keine Anrechnung auf die Leistungsdauer und die Leistungshöhe der Kurzzeitpflege. Damit wird auch in diesen Fällen das Pflegegeld in voller Höhe weitergewährt.
Die Verwendung des Entlastungsbetrages für Leistungen der teilstationären Pflege und Kurzzeitpflege kann auch dann erfolgen, wenn die jeweilige Einrichtung kein spezielles, auf den pflegebedürftigen Personenkreis ausgerichtetes Leistungsangebot hat. Im Mittelpunkt stehen die infrastrukturfördernden Effekte und die Entlastung der pflegenden Angehörigen und vergleichbar nahestehende Pflegepersonen. Es ist nur die finanzielle Eigenbelastung des Versicherten aufgrund der Inanspruchnahme der teilstationären Pflege und der Kurzzeitpflege entscheidend.
Im Rahmen des Entlastungsbetrages können auch die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung (also die „Hotelkosten“) und die Investitionskosten erstattet werden. Auch die Fahrkosten, welche im Zusammenhang mit der teilstationären Pflege und der Kurzzeitpflege entstehen, können im Rahmen des § 45b SGB XI erstattet werden.
Beispiel:
Ein Pflegebedürftiger ist dem Pflegegrad 3 zugeordnet. Im März 2017 wird für insgesamt 22 Tage die teilstationäre Pflege in einer Tagespflegeeinrichtung in Anspruch genommen. Der tägliche Pflegesatz beträgt in dieser Einrichtung 62,80 Euro.
Folge:
Insgesamt entstehen für die Inanspruchnahme der Tagespflege Kosten in Höhe von (22 Tage x 62,80 Euro) 1.381,60 Euro.
In der Tagespflege steht im Jahr 2017 für Pflegebedürftige in Pflegegrad 3 ein monatlicher Leistungsbetrag von 1.298,00 Euro zur Verfügung. Der Differenzbetrag von (1.381,60 Euro abzgl. 1.298,00 Euro) 83,60 Euro kann mit dem Leistungsanspruch nach § 45b SGB XI erstattet werden, sofern der Leistungsbetrag nicht bereits anderweitig verwendet wurde.
Zugelassene Pflegedienste/zugelassene Betreuungsdienste
Der Entlastungsbetrag kann nach § 45b Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB XI auch für Leistungen der ambulanten Pflegedienste nach § 36 SGB XI herangezogen werden. Damit können Leistungen der körperbezogenen Pflegemaßnahmen, der Hilfen bei der Haushaltsführung und den pflegerischen Betreuungsleistungen finanziert werden.
Bei Pflegebedürftigen in den Pflegegraden 2 bis 5 können mit dem Entlastungsbetrag jedoch keine Leistungen aus dem Bereich der Selbstversorgung entstehen. Zu diesen Leistungen gehören beispielsweise die Körperpflege, das An- und Auskleiden des Ober- und Unterkörpers, die Zubereitung der Nahrung und die Benutzung einer Toilette oder eines Toilettenstuhls. Damit dieser Bedarf abgedeckt wird, steht den Pflegebedürftigen der Pflegesachleistungsbetrag nach § 36 SGB XI zur Verfügung. Pflegebedürftige in Pflegegrad 1 können den Entlastungsbetrag hingegen für die Leistungen aus dem Bereich der Selbstversorgung heranziehen, da im Pflegegrad 1 kein Anspruch auf die Pflegesachleistung besteht.
Ebenfalls kann der Entlastungsbetrag für die Erstattung von Leistungen zugelassener Pflegedienste (nach § 71 Abs. 1a SGB XI) eingesetzt werden. Voraussetzung ist, dass es sich ausschließlich um pflegerische Betreuungsleistungen und Hilfen bei der Haushaltsführung handelt.
Investitionskosten bei der Leistungserbringung durch zugelassene Pflegedienste können übernommen werden, wenn der Versicherte dem Pflegegrad 1 zugeordnet ist. Bei Versicherten, die einem der Pflegegrade 2 bis 5 zugeordnet sind, können die Investitionskosten nur dann übernommen werden, wenn diese nicht im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen aus dem Bereich der Selbstversorgung entstanden sind.
Investitionskosten, welche aufgrund eines Beratungsbesuchs nach § 37 Abs. 3 SGB XI abgerechnet werden, können nicht über den Entlastungsbetrag abgerechnet werden.
Entstehen Investitionskosten aufgrund der Leistungserbringung durch zugelassene Betreuungsdienste (pflegerische Betreuungsleistungen und Hilfen bei der Haushaltsführung), sind diese über den Entlastungsbetrag erstattungsfähig.
Angebote zur Unterstützung im Alltag
Mit dem Entlastungsbetrag können auch die Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne des § 45a SGB XI finanziert werden.
Werden die Mittel der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI für anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag (z. B. Freizeiten für Menschen mit Behinderung) eingesetzt, kann hierfür auch der Entlastungsbetrag eingesetzt werden.
Leistungsbetrag in Bestandsschutzfällen
Bis zum 31.12.2016 wurden die Betreuungsleistungen bei einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz in Höhe von 104,00 Euro monatlich und bei einer im erhöhten Maße eingeschränkten Alltagskompetenz in Höhe von 208,00 Euro geleistet. Durch die Überführung der Pflegebedürftigen von den bisherigen (bis 31.12.2016 geltenden) Pflegestufen in die (ab 01.01.2017 geltenden) Pflegegrade wurden Besitzstandsregelungen geschaffen. § 141 Abs. 2 SGB XI enthält eine Regelung für die Pflegebedürftigen, die am 31.12.2016 einen Anspruch auf den erhöhten Betrag auf zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen hatten, da der neue, einheitliche Leistungsbetrag 125,00 Euro beträgt und damit um 83,00 Euro geringer ist als der bisherige Leistungsbetrag von 208,00 Euro.
Sofern ein Pflegebedürftiger ab dem 01.01.2017 keine um jeweils mindestens 83,00 Euro höheren Leistungsansprüche auf Pflegesachleistung, Pflegegeld oder teilstationäre Pflege hat, wird ein Zuschlag auf den neue Entlastungsbetrag von 125,00 Euro gewährt. Der Zuschlag beträgt in diesen Fällen 83,00 Euro (Differenz zu den bisher erhöhten zusätzlichen Betreuungsleistungen zum neuen Entlastungsbetrag von 125,00 Euro).
Sollte der Entlastungsbetrag einmal angehoben werden, wird der Zuschlag entsprechend reduziert.
Beispiel 1:
Ein Versicherter war bis 31.12.2016 in die Pflegestufe III – Härtefall eingestuft und erhielt damit im Dezember 2016 eine Pflegesachleistung in Höhe von 1.995,00 Euro. Die Alltagskompetenz ist im erhöhten Maße eingeschränkt. Zum 01.01.2017 erfolgt die Überführung in den Pflegegrad 5. Damit beträgt auch im Januar 2017 der Pflegesachleistungsanspruch 1.995,00 Euro.
Folge:
Die Differenz der Pflegesachleistung im Januar 2017 im Vergleich zu Dezember 2016 beträgt 0,00 Euro und damit nicht mindestens 83,00 Euro. Dies bedeutet, dass neben dem regulären Entlastungsbetrag in Höhe von 125,00 Euro ab Januar 2017 ein zusätzlicher Betrag im Rahmen des Besitzstandsrechts in Höhe von 83,00 Euro geleistet wird.
Beispiel 2:
Ein Versicherter war bis 31.12.2016 in die Pflegestufe III – Härtefall eingestuft und erhielt damit im Dezember 2016 eine Pflegesachleistung in Höhe von 1.995,00 Euro und nahm zusätzlich die teilstationäre Pflege (Tagespflege) in Anspruch, wofür ein Leistungsbetrag von 1.612,00 Euro geleistet wurde. Die Alltagskompetenz ist im erhöhten Maße eingeschränkt.
Zum 01.01.2017 erfolgt die Überführung in den Pflegegrad 5. Damit beträgt auch im Januar 2017 der Pflegesachleistungsanspruch 1.995,00 Euro; für die teilstationäre Pflege besteht ein Leistungsanspruch in Höhe von ebenfalls 1.995,00 Euro.
Folge:
Die Differenz der Pflegesachleistung im Januar 2017 im Vergleich zu Dezember 2016 beträgt 0,00 Euro und damit nicht mindestens 83,00 Euro. Die Höchstleistungsansprüche auf die Pflegesachleistung und die teilstationäre Pflege sind jeweils getrennt voneinander zu vergleichen. Da der Sachleistungsanspruch im Januar 2017 im Vergleich zu Dezember 2016 nicht um mindestens 83,00 Euro höher ist, wird der Zuschlag von 83,00 Euro im Rahmen des Besitzstandsrechts geleistet.
Beispiel 3:
Ein Versicherter war bis 31.12.2016 in die Pflegestufe I eingestuft und erhielt damit im Dezember 2016 ein Pflegegeld in Höhe von 316,00 Euro. Die Alltagskompetenz ist im erhöhten Maße eingeschränkt.
Zum 01.01.2017 erfolgt die Überführung in den Pflegegrad 3. Damit beträgt im Januar 2017 der Pflegegeldanspruch 545,00 Euro.
Folge:
Im Januar 2017 ist der Pflegegeldanspruch um mindestens 83,00 Euro höher als im Dezember 2016. Damit kann kein Zuschlag im Rahmen des Besitzstandsrechts geleistet werden. Das höhere Pflegegeld ab Januar 2017 kompensiert den von 208,00 Euro auf 125,00 Euro reduzierten Entlastungsbetrag.
Wie der Entlastungsbetrag kann auch der monatliche Zuschlag innerhalb eines Kalenderjahres in Anspruch und ggf. auch in das nächste Kalenderhalbjahr übertragen werden. Die Versicherten müssen den Zuschlag bei ihrer Pflegekasse nicht gesondert beantragen. Sofern die Voraussetzungen für den Zuschlag vorliegen, wird dieser von Amts wegen gewährt. Hierüber erhalten die Betroffenen eine schriftliche Information.
Rechtsprechung
Urteil Bundessozialgericht vom 20.04.2016, Az. B 3 P 1/15 R
Der Anspruch auf den Entlastungsbetrag besteht nicht für die Tage, an denen sich der Pflegebedürftige in einer Einrichtung der Behindertenhilfe im Sinne des § 43a SGB XI aufhält. Das Bundessozialgericht hatte hierzu am 20.04.2016 unter dem Aktenzeichen B 3 P 1/15 R ein Urteil gesprochen.
Bis zum 31.12.2016 handelte es sich beim Entlastungsbetrag noch zu die „zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen“, deren Rechtsgrundlage der § 45b SGB XI war. Die Betreuungs- und Entlastungsleistungen betrugen bis Juni 2008 460,00 Euro und ab Juli 2008 100,00 Euro (Grundbetrag) bzw. 200,00 Euro (erhöhter Betrag) monatlich. Für die Zeit von Januar 2015 bis Dezember 2016 betrug der Leistungsbetrag 104,00 Euro (Grundbetrag) bzw. 200,08 Euro (erhöhter Betrag) monatlich.
Geklagt hatte ein im Jahr 1993 geborener Pflegebedürftiger, der an einer geistigen Behinderung leidet. Seit Dezember 2006 lebt der Kläger in einem Wohnheim der Lebenshilfe; hierbei handelt es sich um eine Einrichtung der Behindertenhilfe im Sinne des § 43a SGB XI. Von dieser Einrichtung wurde einmal wöchentlich eine Freizeitgruppe durch den familienentlastenden Dienst durchgeführt, deren Kosten sich auf monatlich 354,48 Euro beliefen. Die Pflegekasse lehnte die Kostenübernahme hierfür im Rahmen der zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen ab. Die Klage vor dem Sozialgericht (Sozialgericht für das Saarland) wurde abgewiesen, woraufhin die Sprungrevision zum Bundessozialgericht erfolgte.
Mit Urteil vom 20.04.2016 lehnte auch das Bundessozialgericht eine Kostenübernahme für die Freizeitgruppe ab. In dem Urteil führten die Richter aus, dass der Anspruch auf die Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI nur dann besteht, wenn der Versicherte im häuslichen Umfeld gepflegt wird. Es besteht kein Anspruch auf die Betreuungsleistungen für Tage an denen sich ein Versicherter in einer § 43a-Einrichtung befindet. In der Einrichtung, in der der Versicherte lebt, wird die Pflege nicht als häusliche Pflege durchgeführt. Vielmehr steht dort die Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in einer sozialen Gemeinschaft im Vordergrund. An den Kosten für die Unterbringung in dieser Einrichtung beteiligt sich die Pflegekasse mit zehn Prozent des Heimentgelts, maximal mit einem Betrag von 266,00 Euro (bis 31.12.2014: 256,00 Euro) monatlich. Ein Anspruch auf Leistungen im Rahmen der ambulanten Pflege kann nur von Bewohnern von § 43a-Einrichtungen für solche Tage realisiert werden, an denen sie sich in häuslicher Pflege befinden, z. B. an den Wochenenden oder in den Ferienzeiten. Die hier klagegegenständlichen Leistungen des familienentlastenden Dienstes wurden nur an Tagen erbracht, an denen sich der Kläger ausschließlich in der § 43a-Einrichtung aufgehalten hat.
Der einzige Zweck, der mit der Leistung nach (damals) § 45b SGB XI erreicht werden sollte – die Entlastung der pflegenden Angehörigen im häuslichen Bereich – konnte von Vorneherein nicht erreicht werden, da die Angehörigen mit der Pflege an den entsprechenden Tagen nicht belastet waren.
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