Bundessozialgericht 20.04.2016, B 3 P 1/15 R
- Spruchkörper: 3. Senat
- Aktenzeichen: B 3 P 1/15 R
- 1. Instanz: Sozialgericht für das Saarland, Urteil vom 29.01.2015, Az.S 19 P 75/14
- 3. Instanz: Bundessozialgericht
- Entscheidungstyp: Urteil
- Entscheidungsdatum: 20.04.2016
- Rechtskraft: rechtskräftig
Gründe:
I
Die Beteiligten streiten darüber, ob dem Kläger als Bewohner einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen (§ 43a SGB XI) wegen der Teilnahme an einer Freizeitgruppe Anfang 2013 ein Anspruch auf Erstattung der Kosten zusätzlicher Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI zusteht.
Der am 30.8.1993 geborene Kläger leidet an einer geistigen Behinderung mit Sprachentwicklungs-, Orientierungs- und Wahrnehmungsstörungen. Seine Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt. Am 20.12.2006 wurde er in das Wohnheim der Lebenshilfe S. gGmbH, einer in S. ansässigen Einrichtung der Eingliederungshilfe, aufgenommen, wo er noch heute in einer Wohngruppe lebt. Mit Bescheid vom 7.12.2005 bewilligte die beklagte Pflegekasse dem Kläger aufgrund eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 17.11.2005 rückwirkend ab 1.9.2005 Pflegegeld der Pflegestufe I. Mit weiterem Bescheid vom 7.12.2005 stellte die Beklagte ab 1.9.2005 für die Inanspruchnahme zusätzlicher Betreuungsleistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung bis zu 460 Euro je Kalenderjahr zur Verfügung. Nach seinem Umzug in das Wohnheim übernahm die Beklagte die Aufwendungen für die Pflege, für die soziale Betreuung sowie für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege in Höhe von 10 % des nach § 75 Abs 3 SGB XII vereinbarten Heimentgelts, begrenzt auf 256 Euro monatlich (Bescheid vom 16.1.2007). Pflegegeld erhält der Kläger seitdem nur noch für Zeiten, in denen er sich im elterlichen Haushalt aufhält (§ 38 Satz 5 iVm § 43a Satz 3 SGB XI).
Am 13.5.2013 stellte die Lebenshilfe S. gGmbH dem Kläger für zusätzliche Betreuungsleistungen 354,48 Euro in Rechnung (21 Stunden x 16,88 Euro), nachdem der Kläger in der Zeit vom 8.1. bis 20.3.2013 an einer einmal wöchentlich stattfindenden Freizeitgruppe des Familienentlastenden Dienstes (FED) teilgenommen hatte. Die Beklagte lehnte den Antrag vom 16./24.5.2013 auf Freistellung von diesen Kosten ab. Zusätzliche Betreuungsleistungen seien an die Pflege im häuslichen Bereich gekoppelt (§ 45b Abs 1 Satz 1 iVm § 45a Abs 1 Satz 1 SGB XI). An den hier betroffenen sieben Tagen (8.1., 21.1., 5.2., 19.2., 26.2., 6.3., 20.3.2013) habe sich der Kläger jedoch nicht zu Hause, sondern in dem Wohnheim (§ 43a, § 71 Abs 4 SGB XI) aufgehalten (Bescheid - ohne Rechtsmittelbelehrung - vom 6.6.2013, Widerspruchsbescheid vom 1.8.2014).
Im Klageverfahren hat der Kläger geltend gemacht, die Regelungen der §§ 45a, 45b und § 87b SGB XI seien Ausdruck eines zum 1.7.2008 eingeführten Systems der Leistungserweiterung um zusätzliche Betreuungsmaßnahmen für Menschen mit kognitiven oder psychischen Störungen. Die Bewohner von Einrichtungen der Eingliederungshilfe (§ 43a SGB XI) dürften aus diesem System nicht herausfallen. Solange ein Versicherter - wie er - in einer solchen Einrichtung dauerhaft lebe und betreut werde, finde im rechtlichen Sinne dort seine "häusliche Pflege" statt, sodass der Anspruch nach § 45b SGB XI nicht ausgeschlossen sei.
Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 29.1.2015) und die Sprungrevision zugelassen (Beschluss vom 7.4.2015): Ein Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen bestehe nicht, weil es sich bei den Aktivitäten der Freizeitgruppe schon nicht um eine Betreuungsleistung iS des § 45b SGB XI handele; das Betreuungsangebot habe nicht das Ziel gehabt, pflegende Angehörige zu entlasten, sondern die Inklusion zu fördern. Außerdem setzen diese Leistungen voraus, dass sich der Pflegebedürftige während seiner Teilnahme an der Freizeitgruppe in häuslicher Pflege befunden habe. Der Aufenthalt in einer Einrichtung der Eingliederungshilfe (§ 43a SGB XI) stehe dem entgegen.
Mit der Sprungrevision rügt der Kläger die Verletzung der §§ 45a und 45b SGB XI. Der Begriff der häuslichen Pflege sei weit auszulegen und schließe den Aufenthalt eines Pflegebedürftigen in einer Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen (§ 43a SGB XI) nicht aus; abzugrenzen sei lediglich zur vollstationären Pflege in Pflegeheimen (§ 43, § 71 Abs 2, § 87b SGB XI). Außerdem stelle die Entlastung pflegender Angehöriger nur einen von mehreren denkbaren Zwecken zusätzlicher Betreuungsleistungen dar; beispielsweise gehöre auch die Unterstützung bei der Bewältigung von allgemeinen oder pflegebedingten Anforderungen des Alltags dazu (§ 45c Abs 3a Satz 1 SGB XI).
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 29. Januar 2015 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 6. Juni 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 1. August 2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihn von den Kosten der Teilnahme an der Freizeitgruppe vom 8. Januar bis 20. März 2013 in Höhe von 354,48 Euro freizustellen.
Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
