Erlöschen der Leistungsansprüche aus der Sozialen Pflegeversicherung
Die Rechtsvorschrift des § 35 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) regelt, wann Leistungsansprüche aus der Sozialen Pflegeversicherung erlöschen.
Grundsätzlich erlischt nach § 35 Satz 1 SGB XI der Anspruch auf Leistungen mit dem Ende der Mitgliedschaft, soweit das Elfte Buch Sozialgesetzbuch nichts Abweichendes bestimmt.
Leistungsanspruch nur für Dauer der Mitgliedschaft
Der Leistungsanspruch gegenüber der Sozialen Pflegeversicherung besteht nur für die Dauer, für die eine Mitgliedschaft besteht. Endet die Mitgliedschaft, endet mit diesem Tag auch der Leistungsanspruch. Einen nachgehenden Leistungsanspruch, wie dieser mit § 19 SGB V für die Gesetzliche Krankenversicherung geregelt ist, sehen die gesetzlichen Vorschriften für die Soziale Pflegeversicherung nicht vor.
Im Gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI wird unter Punkt 1 zu § 35 SGB XI jedoch aufgeführt, dass für die Erfüllung der Vorversicherungszeit der Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“ gilt. Das heißt, dass Unterbrechungen der Versicherung von bis zu einen Monat für die Erfüllung der Vorversicherungszeit unschädlich sind.
Wechsel der Pflegekasse
Kommt es zu einem Wechsel der Krankenkasse, folgt damit auch ein Wechsel der Pflegekasse. Die Pflegekassen sind stets unter dem jeweiligen „Dach“ der Krankenversicherung errichtet.
Grundsätzlich gilt, dass Leistungsentscheidungen der bisher zuständigen Pflegekasse mit dem Ende der Mitgliedschaft enden und keine Bindungswirkung für die neu zuständige Pflegekasse haben. So kann es beispielsweise zu einer Rückstufung im Pflegegrad kommen, wenn die bisherige Pflegekasse den (höheren) Pflegegrad nur aufgrund verfahrensrechtlicher Vorschriften (SGB X) gewährt, die materiell-rechtlichen Vorschriften hierfür jedoch nicht erfüllt sind.
Einige Ausnahme gibt es jedoch, dass bei einem Wechsel der Pflegekasse die neu zuständige Pflegekasse an die Entscheidungen der bisher zuständigen Pflegekasse gebunden ist.
Überleitung von Pflegestufe in Pflegegrad zum 01.01.2017
Zum 01.01.2017 wurden im Rahmen des Pflegestärkungsgesetzes II die bisherigen (drei) Pflegestufen in die aktuell geltenden fünf Pflegegrade übergeleitet. Auf den übergeleiteten Pflegegrad besteht nach § 140 SGB XI ein Besitzstandsschutz. Das heißt, dass der Pflegegrad auch bei einer positiven Änderung des Pflegebedarfs nicht mehr aufgehoben werden darf, es sein denn, es kommt zu einer vollständigen Ausstufung.
Schließung oder Insolvenz der Krankenkasse
Eine weitere Ausnahme gilt bei einer Schließung oder Insolvenz der Krankenkasse. § 35 Satz 2 SGB XI regelt, dass § 19 Abs. 1a SGB V entsprechend gilt. Das bedeutet, dass – sofern die Mitgliedschaft aufgrund einer Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse endet – die von dieser Krankenkasse getroffenen Leistungsentscheidungen für die aufnehmende Krankenkasse fortgelten. Diese Regelung gilt damit auch für die Leistungsentscheidungen der Pflegekasse, deren Krankenkasse geschlossen wird bzw. insolvent ist. Damit können die Leistungsentscheidungen der bisherigen Pflegekasse nur unter denselben Voraussetzungen zurückgenommen werden, wie dies bei der bisherigen Pflegekasse der Fall gewesen wäre.
Ansprüche auf Kostenerstattung
Durch das Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG), welches am 20.07.2021 in Kraft getreten ist, wurde § 35 Satz 3 SGB XI eingefügt. Nach dieser neuen Regelung erlöschen Ansprüche auf Kostenerstattung – abweichend von § 59 SGB I – nach dem SGB XI nicht, wenn die Mitgliedschaft durch Tod endet, wenn die Ansprüche innerhalb von zwölf Monaten nach dem Tod des Berechtigten geltend gemacht werden.
Mit § 59 SGB I (Erstes Buch Sozialgesetzbuch) – und damit für alle Sozialversicherungszweige – wird grundsätzlich bestimmt, dass Ansprüche auf Geldleistungen mit dem Tod erlöschen, es sei denn, dass sie im Zeitpunkt des Todes des Berechtigten festgestellt wurden oder ein Verwaltungsverfahren anhängig ist.
Für die Soziale Pflegeversicherung sieht der Gesetzgeber nun eine abweichende Regelung zu § 59 SGB I vor, da bei den Pflegeleistungen der Berechtigte grundsätzlich in Vorleistung geht und die Kosten im Nachhinein erstattet bekommt. Sofern der Versicherte bzw. der Berechtigte vor der Abrechnung der verauslagten Kosten verstirbt, bestand für die Erben kein Anspruch mehr auf die Kotenerstattung.
Durch die Neuregelung ab dem 20.07.2021 können nun auch nach dem Versterben des Pflegebedürftigen die Aufwendungen für Kostenerstattungsansprüche nach dem SGB XI von den Erben geltend gemacht werden. Diese Regelung wird auch für Kostenerstattungsansprüche angewendet, in denen der Versicherte vor dem 20.07.2021 – also vor Inkrafttreten des GVWG – verstorben ist.