Bundessozialgericht 20.04.2016, B 3 P 2/14 R
- Spruchkörper: 3. Senat
- Aktenzeichen: B 3 P 2/14 R
- 1. Instanz: Sozialgericht Koblenz, Urteil vom 15.11.2012, Az. S 3 P 82/12
- 2. Instanz: Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 19.08.2013, Az. L 2 P 39/12
- 3. Instanz: Bundessozialgericht
- Entscheidungstyp: Urteil
- Entscheidungsdatum: 20.04.2016
- Rechtskraft: rechtskräftig
Gründe:
I
Im Streit stehen Leistungen zur Kurzzeitpflege im häuslichen Wohnbereich.
Der in 2003 geborene Kläger ist bei der Beklagten pflegeversichert. Er leidet an einem Down-Syndrom mit tiefgreifender Entwicklungsstörung, Autismus und einer Harn- und Stuhlinkontinenz. Er bezieht von der Beklagten Leistungen der häuslichen Pflege nach der Pflegestufe III, Leistungen bei Verhinderung der Pflegeperson und Betreuungsleistungen wegen erheblicher Einschränkung der Alltagskompetenz, jeweils nach dem Höchstbetrag.
Die Inanspruchnahme von Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) des Klägers in der Einrichtung Kindervilla D. in K. , die auf behinderte Kinder spezialisiert ist, musste aufgrund von Verhaltensstörungen des Klägers nach einem Tag abgebrochen werden. Aus demselben Grund musste auch die Kur seiner Mutter, bei der sie der Kläger begleitet hatte, vorzeitig beendet werden.
Im November 2011 beantragte die Mutter des Klägers die Umwandlung des Geldbetrags für Kurzzeitpflege in Leistungen für Verhinderungspflege. Die gesetzlichen Leistungen für die Verhinderungspflege und die Betreuungsleistungen genügten nicht, um die Familie am Wochenende oder nachts ausreichend von der Betreuung zu entlasten. Die Höhe der gewährten Leistungen reiche nicht aus, um eine Pflegeperson zu bezahlen, wenn die Familie einmal ohne den Kläger ein auswärtiges Wochenende verbringen wolle. Der Antrag blieb erfolglos (Bescheid vom 22.3.2012). Der Anspruch auf Kurzzeitpflege bestehe lediglich in einer vollstationären Einrichtung, nicht hingegen im häuslichen Wohnbereich, wo der Kläger gepflegt werde. Eine Umwandlung in Leistungen der Verhinderungspflege sei nicht möglich. Die Betreuung im häuslichen Bereich könne durch zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI berücksichtigt werden. Auch der Widerspruch des Klägers blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 6.6.2012).
Mit Urteil vom 15.11.2012 hat das SG Koblenz den Bescheid der Beklagten vom 22.3.2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 6.6.2012 aufgehoben. Es hat die Beklagte verurteilt, dem Kläger Leistungen zur Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI im Rahmen des häuslichen Wohnumfelds bei mehrtägiger Verhinderung der Pflegeperson längstens bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres zu gewähren. Nach § 42 Abs 3 SGB XI bestehe Anspruch auf Kurzzeitpflege in begründeten Einzelfällen bei zu Hause gepflegten Kindern auch in geeigneten Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen und anderen geeigneten Einrichtungen, wenn die Pflege in von den Pflegekassen zur Kurzzeitpflege zugelassenen Pflegeeinrichtungen nicht möglich oder nicht zumutbar erscheine. Der Begriff der anderen geeigneten Einrichtung sei im Sinne der Kurzzeitpflege weit auszulegen. Dadurch könnte die Entlastung der nicht erwerbsmäßigen Pflegeperson zur Vermeidung des dauerhaften Wechsels des Pflegebedürftigen in eine vollstationäre Pflege verhindert werden. Dies entspreche auch dem Willen des Gesetzgebers (Hinweis auf BT-Drucks 16/8525 S 97), der mit § 42 Abs 3 SGB XI Versorgungslücken und -engpässe für Kinder beseitigen und dadurch auch den Interessen von Familien entsprechen wollte.
Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das erstinstanzliche Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt: Dem Kläger stehe kein Anspruch auf Gewährung von Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI für das häusliche Wohnumfeld zu. Entgegen der Ansicht des SG habe der Gesetzgeber deutlich zum Ausdruck gebracht, dass nur stationäre Einrichtungen in den Regelungsbereich von § 42 Abs 3 Satz 1 SGB XI aufgenommen werden sollten. Aus den Gesetzesmaterialien (Hinweis auf BT-Drucks 16/8525 S 97) ergebe sich, dass die Erweiterung des Anspruchs auf Kurzzeitpflege nicht dazu führen sollte, den Aufenthalt von behinderten Menschen in Einrichtungen der Behindertenhilfe jeweils für vier Wochen pro Kalenderjahr durch die Pflegeversicherung zu finanzieren. Die Bezugnahme in § 42 Abs 3 Satz 1 SGB XI auf Abs 1 spreche für diese Regelungsabsicht. Denn nach § 42 Abs 1 Satz 1 SGB XI bestehe Anspruch auf Pflege in einer vollstationären Einrichtung nur dann, wenn die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden könne und teilstationäre Pflege nicht ausreiche. Dieses Ergebnis folge auch aus der Gesetzessystematik. Durch die Begrenzung der Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI aF) auf längstens vier Wochen pro Kalenderjahr habe der Gesetzgeber deutlich gemacht, dass Ersatz für eine häusliche Pflege längstens nur für diesen Zeitraum geleistet werden soll. Eine Ausdehnung der Kurzzeitpflege auf den häuslichen Bereich überspanne diesen Zeitraum. Dies widerspreche dem Willen des Gesetzgebers (Urteil vom 19.8.2013).
Mit der Revision rügt der Kläger die Verletzung materiellen Rechts. Der Begriff der "anderen geeigneten Einrichtung" iS von § 42 Abs 3 SGB XI sei entsprechend dem Sinn und Zweck der Kurzzeitpflege weit auszulegen. Dazu zähle auch die Pflege des Klägers im häuslichen Wohnumfeld. Der Gesetzgeber habe in § 42 Abs 3 SGB XI auch Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen und andere geeignete Einrichtungen erfasst, weil die übliche vollstationäre Einrichtung der Pflege und den Bedürfnissen von Kindern oftmals nicht gerecht werde. Anders könnte das von § 42 SGB XI verfolgte Ziel, nicht erwerbsmäßige Pflegepersonen zu entlasten und den dauerhaften Wechsel der Pflegebedürftigen in eine vollstationäre Pflege zu vermeiden, nicht erreicht werden (Hinweis auf BT-Drucks 16/8525 S 97). Die Verhaltensstörungen des Klägers und die Unzumutbarkeit seiner Unterbringung in einer auswärtigen Einrichtung stünden der Kurzzeitpflege entgegen. Da § 42 Abs 3 SGB XI keine explizite Regelung enthalte, ob auch das häusliche Umfeld eine Einrichtung im Sinne der Norm sei, liege eine gesetzeswidrige Lücke vor, die über die Einbeziehung von zu Hause gepflegten Kindern, die den Anspruch auf Kurzzeitpflege nicht nutzen könnten, zu schließen sei. Dieser erweiterte Leistungsanspruch diene den Interessen der pflegebedürftigen Kinder und ihren Familien. Da die Verhinderungspflege in Kurzzeiteinrichtungen erfolgen könne, dürfe im Umkehrschluss auch die Kurzzeitpflege im häuslichen Bereich durchgeführt werden. Diese Auslegung trage dem Grundsatz des Vorrangs der häuslichen Pflege (§ 3 SGB XI) Rechnung und entspreche den Rechten des behinderten Kindes unter Berücksichtigung der Menschenwürde, des Rechts auf Leben und körperliche Unversehrtheit und auf freie Entfaltung der Persönlichkeit (Art 1 und Art 2 GG).
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19. August 2013 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG Koblenz vom 15. November 2012 zurückzuweisen, mit der Maßgabe festzustellen, dass die Beklagte nicht berechtigt war, Leistungen der Kurzzeitpflege im häuslichen Wohnbereich des Klägers zu versagen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie verteidigt das angefochtene Berufungsurteil. Ergänzend führt sie aus, dass es ihrer Ansicht nach nicht auf die Frage ankomme, ob das häusliche Umfeld eine Einrichtung iS von § 42 Abs 3 SGB XI sei. Nach Ansicht der Beklagten scheitere der Anspruch schon daran, dass sich der Kläger nicht in einer "sonstigen Krisensituation" iS von § 42 Abs 1 Satz 2 Nr 2 SGB XI befinde, denn für ihn komme nur die häusliche Pflege in Betracht. Das häusliche Umfeld sei aber auch keine geeignete Einrichtung im Sinne der Kurzzeitpflege. Im Übrigen liege auch keine planwidrige Regelungslücke vor, sodass eine analoge Anwendung von § 42 SGB XI ausscheide. Vorliegend beschränke sich die Problematik darauf, dass der Höchstbetrag für Leistungen der häuslichen Verhinderungspflege ausgeschöpft sei. Weitergehende Ansprüche aus dem Gedanken der Kompensation bzw des Ausgleichs sehe das Gesetz jedoch nicht vor.
