Sozialgericht Gießen 26.07.2007, S 21 P 56/05
- Aktenzeichen: S 21 P 56/05
- Spruchkörper: 21. Kammer
- Gericht: Sozialgericht Gießen
- Rechtskraft: rechtskräftig
- Normen: VVG § 178 Abs. 4; MB/PPV § 4 Abs. 7; SGB XI § 23 Abs. 1 Satz 2; SGB XI § 40 Abs. 1 Satz 1; SGB XI § 40 Abs. 4
- Entscheidungstyp: Urteil
- Entscheidungsdatum: 26.07.2007
Leitsatz
Ein fest an der Decke installiertes Umhängeliftsystem stellt keine Pflegehilfsmittel i. S. v. § 40 Abs. 1 SGB XI dar.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um Leistungen der privaten Pflegeversicherung.
Der Kläger ist privat pflegeversichert bei der Beklagten nach Tarif PV, Tarifstufe PVN, seit dem 01.11.2001. Dem Vertrag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Pflegeversicherung zugrunde.
Im August 2004 erlitt der Kläger einen Badeunfall und ist seither ab dem 5. Halswirbel querschnittgelähmt, es besteht jedoch noch eine Restfunktionalität der oberen Extremitäten. In der Folge schaffte der Kläger ein Antidekubitussitzkissen zu einem Gesamtpreis in Höhe von 245,61 EUR an, von dem die Beklagte 50% der Kosten erstattete. Ferner schaffte der Kläger ein Umhängeliftsystem für sein Badezimmer an, für welches ihm laut Kostenvoranschlag der R. GmbH, W., vom 23.03.2005 Kosten in Höhe von 4916,79 EUR entstanden. Von diesen Kosten erstattete ihm die Beklagte einen Betrag in Höhe von 2557,00 EUR. Ferner beschaffte sich der Kläger einen Aktivrollstuhl zu einem Preis von 2838,52 EUR, Anschaffungskosten in Höhe von 1400,00 EUR wurden ihm von der Beklagten ersetzt.
Am 30.11.2005 hat der Kläger Klage zum erkennenden Gericht erhoben und macht Erstattungsansprüche in Höhe von insgesamt 6.678,11 EUR geltend. Mit Schriftsatz vom 26.01.2006 hat die Beklagte die Erstattung der Kosten für das Antidekubitussitzkissen in Höhe von weiteren 50% des Anschaffungspreises anerkannt und ausgezahlt.
Die Beteiligten haben den Rechtsstreit in der Folge übereinstimmend für erledigt erklärt. Der Rechtsstreit hinsichtlich der Erstattung der Kosten für den Aktivrollstuhl in Höhe von 1438,52 EUR ist durch Beschluss vom 26.07.2007 vom Verfahren abgetrennt und ist unter dem Aktenzeichen S 21 P 29/07 weitergeführt worden.
Der Kläger begehrt nunmehr noch die Erstattung der Kosten für das Badewannenliftsystem über die bereits erstatteten Kosten in Höhe von 2557,00 EUR hinaus. Der Kläger trägt vor, die Beklagte schulde ihm Leistungen, die nach Art und Umfang dem 4. Kapitel SGB XI gleichwertig seien, was sich aus § 40 Abs. 1 Satz 2 SGB XI ergebe. Zudem habe sie für Fehler des Versicherungsvertreters F. M. einzustehen, dieser habe versichert, der Kläger habe keine Nachteile gegenüber gesetzlich Kranken- und Pflegeversicherten.
Darüber hinaus werde der Kläger als Kunde einer privaten Kranken- und Pflegeversicherung mit allen Leistungen bevorzugt und besser behandelt. Das streitgegenständliche Liftsystem sei ein Badewannenlifter und als solches ein im Pflegehilfsmittelverzeichnis aufgeführtes Pflegehilfsmittel. Die Beklagte habe lediglich einen Baukostenzuschuss in Höhe von 2557,00 EUR für Wohnumfeldverbesserungsmaßnahmen erstattetet. Es handele sich jedoch nicht um Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes, denn der Lifter bestehe lediglich aus verschraubten Schienen, einem Karabinerhaken und einem Transportlift. Er könne jederzeit ausgehängt und anderweitig verwendet werden. Auch sei der Aufwand der Installation der Schienen in keiner Weise vergleichbar etwa dem Aufwand des Einbaus eines Treppenlifters.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an ihn Kosten in Höhe von 1438,52 EUR nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozent über dem Basiszinssatz ab dem 15.11.2005 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte trägt vor, bei dem Umhängeliftsystem handele es sich nicht um einen Badewannenlifter. Es stelle kein Pflegehilfsmittel dar, da eine aufwendige Installation an der Zimmerdecke erfolgt sei. Daher sei die bisher erfolgte Kostenerstattung nicht im Rahmen der Kostenerstattung für ein Pflegehilfsmittel erfolgt, sondern als Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds mit dem Hilfsbetrag in Höhe von 2557,00 EUR gemäß Ziffer 4.3 der Tarifbeschreibung zu dem Tarif PVN erfolgt, was dem Erstattungsbetrag gemäß § 40 Abs. 4 SGB XI entspreche. Wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen wird auf den Inhalt der Gerichts- und der Beklagtenakte Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Klage ist nicht begründet. Denn der Kläger hat keinen Anspruch auf die Erstattung von Kosten für die Anschaffung des Umhängeliftsystems über die bereits erstatteten 2557,00 EUR hinaus. Dabei ist der Antrag des Klägers dahingehend auszulegen, dass die Erstattung eines Betrages in Höhe von 2359,79 EUR begehrt wird.
Der Antrag in der mündlichen Verhandlung vom 26.07.2007 ist insoweit hinsichtlich des beantragten Erstattungsbetrages offenkundig fehlerhaft, als aus dem Gesamtvortrag des Klägers klar ersichtlich ist, dass er die vollständige Erstattung für die Anschaffung des Liftsystems in Höhe von 4916,79 EUR begehrt. Abzüglich der bereits von der Beklagten erstatteten 2557,00 EUR ist ein Restbetrag in Höhe von 2359,79 EUR streitgegenständlich. Dem Kläger steht jedoch der geltend gemachte versicherungsvertragliche Anspruch nicht zu.
Gemäß § 178b Abs. 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) haftet der Versicherer im Falle der Pflegebedürftigkeit im vereinbarten Umfang für die Aufwendungen, die für die Pflege der versicherten Person entstehen (Pflegekostenversicherung) oder er leistet das vereinbarte Tagegeld (Pflegetagegeldversicherung). Der Leistungsumfang der hier vorliegenden Pflegekostenversicherung bestimmt sich demgemäß nach den im Versicherungsvertrag vereinbarten Konditionen. Für die „Leistungen der häuslichen Pflege“ ist die Regelung des § 4 MB/PPV 1996 maßgeblich. Nach § 4 Abs. 7 MB/PPV haben versicherte Personen gemäß Nr. 4 des Tarifs PV Anspruch auf Ersatz von Aufwendungen für Pflegehilfsmittel und technische Hilfen oder deren leihweise Überlassung, wenn und soweit die Pflegehilfsmittel und technischen Hilfen zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung von Beschwerden der versicherten Person beitragen oder ihr eine selbständigere Lebensführung ermöglichen und die Versorgung notwendig ist. Nach Nr. 4 des Tarifs PV sind erstattungsfähig die Aufwendungen für die in dem Pflegehilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegepflichtversicherung aufgeführten Pflegehilfsmittel und technischen Hilfen. Im Pflegehilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegepflichtversicherung sind als Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege Badewannenlifter aufgeführt.
Die zum Vertragsinhalt gewordenen Versicherungsbedingungen sind verbindlich, weil sie nicht gegen höherrangiges Recht verstoßen. Die Beklagte ist weder nach den Vorschriften des VVG, des SGB XI noch dem Recht der Allgemeinen Geschäftsbedingungen (§§ 305 ff. BGB) verpflichtet, dem Kläger die Kosten des Deckenliftsystems zu erstatten. § 23 Abs. 1 Satz 2 SGB XI schreibt vor, dass ein Vertrag der privaten Pflegeversicherung ab dem Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht für den Versicherungsnehmer und seine Angehörigen, für die in der sozialen Pflegeversicherung nach § 25 SGB XI eine Familienversicherung bestünde, Vertragsleistungen vorsehen muss, die nach Art und Umfang den Leistungen des 4. Kapitels (§§ 28 bis 45 SGB XI) gleichwertig sind. Dabei tritt an die Stelle der Sachleistungen eine der Höhe nach gleiche Kostenerstattung (§ 23 Abs. 1 Satz 3 SGB XI). Diesen Bedingungen werden die Regelungen des § 4 MB/PPV 1996 gerecht.
Maßstab für die Frage der Gleichwertigkeit des Leistungsanspruchs ist § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI. Danach haben Pflegebedürftige der sozialen Pflegeversicherung Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Technische Hilfsmittel sind nicht zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel, die den in § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI beschriebenen Zielen dienen. Bei fester Verbindung von technischen Mitteln mit dem Baukörper der Wohnung des Pflegebedürftigen im Sinne einer Installation oder eines Einbaus kann im Einzelfall die Abgrenzung zu den Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes im Sinne von § 40 Abs. 4 SGB XI zweifelhaft sein (vgl. Leitherer in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, 53 Erg.-Lfg., § 40 SGB XI, Rdnr. 25) Diese Abgrenzung ist vorliegend jedoch entscheidungserheblich, da Wohnumfeldverbesserungsmaßnahmen gemäß § 40 Abs. 4 SGB XI lediglich mit finanziellen Zuschüssen bis zu einem Maximalbetrag von 2557,00 EUR je Maßnahme unterstützt werden können.
Zur Überzeugung des Gerichts handelt es sich bei der Deckenliftanlage, deren Kosten der Kläger von der Beklagten erstattet verlangt, nicht um ein Pflegehilfsmittel im Sinne von § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI, denn es ist fest mit dem Baukörper der Wohnung des Klägers verbunden. Zwar lässt sich der Lifter als solcher aus den an den Decken angebrachten Schienen nach der vom Kläger vorgelegten Beschreibung des Systems ohne Weiteres aushängen und mit sich führen, jedoch kann die technische Hilfe ausschließlich mit einem entsprechenden Schienensystem benutzt werden. Die Schienen ihrerseits sind fest mit der Wohnung verbunden.
Nach den Angaben des Klägers beschränkt sich die Verbindung zwar auf eine Befestigung mittels Dübeln und Schrauben mit der Decke der Wohnung, jedoch ist das Schienensystem an die individuellen Gegebenheiten in dem Badezimmer des Klägers angepasst, was sich aus dem Einbau in der Dachschräge der Wohnung des Klägers ergibt, vgl. die fotografische Abbildung Bl. 106 der Gerichtsakte.
Das bedeutet, dass ein Ortswechsel der technischen Hilfe nicht ohne weiteres möglich ist. Im Hinblick darauf, dass Pflegehilfsmittel gemäß § 40 Abs. 3 Satz 1 SGB XI vorrangig leihweise überlassen werden sollen, ergibt sich, dass Pflegehilfsmittel im Sinne von § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI und § 40 Abs. 3 Satz 1 SGB XI lediglich solche technischen Hilfen sind, die frei beweglich sind und mithin auch von einer Örtlichkeit zur anderen bewegt werden können. Auch die Höhe der Installationskosten, wie sie sich aus dem vorgelegten Kostenvoranschlag ergeben, belaufen sich auf über 50% der Gesamtanschaffungskosten und liegen bei 590,00 EUR, was dafür spricht, dass das Umhängeliftsystem samt Installationskomponenten mit erheblichem Aufwand fest in die Wohnung des Klägers installiert wurde. Nach alledem handelt es sich bei dem Einbau des Umhängeliftsystems um eine Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Klägers. Diese wurde von der Beklagten mit dem Höchstbetrag in Höhe von 2557,00 EUR bereits bezuschusst. Darüber hinaus kann der Kläger für die Anschaffung des Umhängeliftsystems keine weitere Kostenerstattung verlangen.
Nach alledem war die Klage abzuweisen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
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