Landessozialgericht Hessen 21.06.2007, L 8 P 10/05
- Aktenzeichen: L 8 P 10/05
- Spruchkoerper: 8. Senat
- Instanzenaktenzeichen: S 12 P 1603/04
- Instanzgericht: Sozialgericht Kassel
- Gericht: Hessisches Landessozialgericht
- Entscheidungstyp: Urteil
- Entscheidungsdatum: 21.06.2007
- Normen: SGB XI § 2, SGB XI § 15, SGB XI § 19, SGB XI § 37 Abs. 1 Satz 2
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Zahlung von Pflegegeld nach der Pflegestufe I.
Der Kläger, geboren im Jahr 1947, ist bei der Beklagten pflegeversichert. Am 2. Januar 2004 ging bei der Beklagten der Antrag des Klägers auf Zahlung eines Pflegegeldes ein. Dazu legte der Kläger ein Attest von Dr. G. M. vom 16. Oktober 2001 vor, in dem folgende Diagnosen aufgeführt wurden:
- Unklare Fußschmerzen seit 1998,
- Zustand nach TEP des linken Hüftgelenks 1999,
- Zustand nach Oberschenkelthrombose li. Bein,
- postthrombotisches Syndrom,
- chronische Schmerzerkrankung (Stadium III nach Gerbershagen),
- neuropathische Schmerzen.
Die Beklagte veranlasste daraufhin eine Begutachtung des Klägers im häuslichen Bereich durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung in Hessen (MDK), welche von der Pflegekraft Frau Helene K. am 4. Februar 2004 durchgeführt wurde. In ihrem Gutachten vom 17. Februar 2004 kommt Frau K. zu dem Ergebnis, aufgrund einer Hüft-Operation (Hüft-TEP 1999) habe sich eine Thrombose der linken Leistenvene entwickelt, seitdem trage der Kläger Kompressionsverbände, er sei Marcumar pflichtig, habe chronische Schmerzen im linken Bein, es bestehe eine Gehbehinderung sowie eine Fußheber- und Fußsenkschwäche mit Sturzneigung. An den oberen Extremitäten seien keine Einschränkungen festzustellen. Der Kläger benötige Teil-Hilfe beim Waschen und Kleiden des Unterkörpers und Hilfe bei den hauswirtschaftlichen Tätigkeiten. Der Pflegebedarf im Bereich der Grundpflege betrage 29 Minuten täglich (Körperpflege 13 Minuten und Mobilität 16 Minuten). Für den Bereich der Hauswirtschaft benötige der Kläger eine Hilfe von 60 Minuten täglich. Die Grundpflege und die Hilfe im hauswirtschaftlichen Bereich übernehme teilweise ein Bekannter (Herr W. Z.), der Frührentner sei. Die Pflege sei in geeigneter Weise sichergestellt.
Die Beklagte wies den Antrag des Klägers mit Bescheid vom 2. März 2004 unter Bezugnahme auf das Gutachten des MDK ab. Dieses habe einen Pflegebedarf im Bereich der Grundpflege (Körperpflege/Ernährung/Mobilität) von nicht mehr als 45 Minuten täglich ergeben.
Der Widerspruch des Klägers ging bei der Beklagten am 1. April 2004 ohne Begründung ein. Mit Widerspruchsbescheid vom 16. Juli 2004 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers als unbegründet zurück.
Am 12. August 2004 hat der Kläger dagegen Klage vor dem Sozialgericht Kassel erhoben. Dazu hat er vorgetragen, bislang seien bei ihm ein Grad der Behinderung von 60 und die Voraussetzungen der Merkzeichen B und G festgestellt worden. Einen Verschlimmerungsantrag habe er gestellt, da sich sein Gesundheitszustand verschlechtert habe. Da er allein lebe benötige er Hilfe bei außerhäusigen Besorgungen, dem Waschen der unteren und oberen Gliedmaßen, der täglichen Pflege seines linken Beins, der täglichen Körperpflege, der Fußpflege, der Zubereitung von warmen Mahlzeiten, dem in Ordnung halten der Wohnung.
Das Sozialgericht hat mit Gerichtsbescheid vom 6. Juli 2005 die Klage abgewiesen und seine Entscheidung auf das Gutachten des MDK (Frau K.) gestützt. Dazu hat es ausgeführt, weder dieses Gutachten noch das Vorbringen des Klägers ergebe einen Hilfebedarf von mehr als 45 Minuten täglich für den Bereich der Grundpflege.
Gegen den am 8. Juli 2005 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 27. Juli 2005 Berufung eingelegt.
Der Senat hat ein Gutachten von Amts wegen bei Frau G. C. (Diplom-Pflegewirtin) vom 15. März 2006 eingeholt, das nach einer Begutachtung im häuslichen Bereich erstellt wurde. In diesem Gutachten beschreibt Frau C. folgende Funktionseinschränkungen:
- Stand- und Gangunsicherheit,
- labiles Gleichgewicht mit Sturzneigung,
- Aufstehen aus Sitzposition nur mit Abstützen auf Möbeln möglich,
- Bücken aus Stehposition nur unter Schmerzen möglich,
- Bücken aus Stand wegen Sturzgefahr nicht möglich,
- Antriebsschwäche infolge depressiver Verstimmung durch eingeschränkten Aktionsradius (auf Wohnung beschränkt),
- Perspektivlosigkeit.
Der Pflegebedarf des Klägers betrage für den Bereich der Grundpflege 54 Minuten täglich (Körperpflege 31 Minuten, Mobilität 23 Minuten) und für den Bereich der Hauswirtschaft von 91 Minuten täglich. Dieser Pflegebedarf bestehe seit dem Antrag, da er ereignisabhängig (Hüft-OP 12/1999 mit Komplikation, dadurch eingeschränktes Geh- und Stehvermögen) entstanden sei. Die 84jährige Mutter versorge den Kläger, soweit ihr dies in ihrem Alter möglich sei. Dies reiche jedoch für die erforderliche Pflege nicht aus. In ihrem Gutachten erwähnt Frau C. fehlende Fußpflege, der Kläger trage keine Kompressionsstrümpfe wegen fehlender Hilfe beim Anziehen, er trage legere Kleidung bei Tag und in der Nacht, die Wohnung wirke unaufgeräumt. Nach den Angaben des Klägers habe er bis März 2005 eine Putzfrau gehabt, könne sich diese jedoch nicht mehr leisten, da sein Erspartes inzwischen aufgebraucht sei. Defizite bei der Pflege und im Haushalt seien bereits erkennbar.
Der Kläger ist der Auffassung, nach dem Gutachten von Frau C. sei sein Anspruch auf Pflegegeld ab seinem Antrag am 2. Januar 2004 erwiesen. Seit Dezember 2003 werde er durch Herrn W. Z. gepflegt. Des Weiteren stehe seine Mutter zur Verfügung, die in demselben Haus auf demselben Flur wohne. Aufgrund ihres Alters beschränke sich die Hilfe seiner Mutter in der Regel auf die Zubereitung einer warmen Mahlzeit am Tag und das Abendessen. Die Körperpflege, die Hilfe beim An- und Ausziehen, erforderliche Botengänge übernehme Herr Z., der täglich zwei bis drei Stunden zu ihm komme. Herr Z. sei zur Erbringung der notwendigen Pflege in der Lage, da er während seines Wehrdienstes eine Sanitäterausbildung absolviert habe. Frau C. habe in ihrem Gutachten ausschließlich dazu Stellung genommen, dass für seine Mutter auf Grund ihres Alters die Hilfe immer schwieriger werde. Seine Pflege sei sichergestellt. Der Kläger legt eine eidesstattliche Versicherung von Herrn W. Z. vom 12. Februar 2007 vor.
Der Senat hat eine ergänzende Stellungnahme von Frau C. vom 23. März 2007 zum Vortrag des Klägers beigezogen. Darin führt Frau C. aus, in ihrem Gutachten habe sie nicht zum Ausdruck bringen wollen, dass eine Gefährdung oder ein Schaden eingetreten sei. Auch wenn das ?übliche? Maß an grundpflegerischen Verrichtungen unterschritten sei, führe dies nicht im Umkehrschluss zu einer Gesundheitsschädigung. Der Kläger habe im Gespräch erwähnt, dass er in der Vergangenheit die Hilfe von Herrn Z. wegen finanzieller Probleme nicht habe überbeanspruchen wollen. Drückende finanzielle Probleme und damit verbundene Einschränkungen der personellen Hilfe hätten bei dem Gespräch mit dem Kläger im Vordergrund gestanden. Mit Ausnahme einer fehlenden Fußpflege und nicht getragener Kompressionsstrümpfe seien keine Anzeichen von Verwahrlosung vorhanden gewesen.
Der Kläger beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Kassel vom 6. Juli 2005 und den Bescheid vom 2. März 2004 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Juli 2004 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm Pflegegeld nach der Pflegestufe I ab 2. Januar 2004 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie ist der Auffassung, wegen der fehlenden Hilfe beim An- und Ausziehen der Kompressionsstrümpfe, des Tragens eines Hausanzugs bei Tag und Nacht sowie der einmal wöchentlichen Ganzkörperwäsche sei die Pflege des Klägers nicht sichergestellt und er habe somit kein Wahlrecht mehr. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Pflegegeld für die Vergangenheit bzw. für die Zukunft und könne für die Zukunft nur noch Sachleistungen beanspruchen. Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf die Verwaltungsakte der Beklagten und die Gerichtsakte verwiesen.
