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Landessozialgericht Hessen 18.02.2014, L 2 R 446/12

  • Aktenzeichen: L 2 R 446/12
  • Spruchkörper: 2. Senat
  • Instanzenaktenzeichen: S 4 R 355/10 
  • Instanzgericht: Sozialgericht Frankfurt
  • Gericht: Hessisches Landessozialgericht
  • Entscheidungstyp: Urteil
  • Entscheidungsdatum: 18.02.2014

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Erstattung von Beitragszuschüssen zur freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung.

Die Klägerin ist die Witwe des Versicherten B. A. (geb. 1949, gest. 2000). Aufgrund des Bescheides der Beklagten vom 12. August 1998 bezog der Versicherte ab Oktober 1997 eine Erwerbsunfähigkeitsrente. Zu der Leistung wurden Beitragszuschüsse zu den Aufwendungen für eine freiwillige Kranken- und auch Pflegeversicherung gewährt (Bescheide vom 12. August 1998 und 21. Dezember 1998).

In ihrem Hinterbliebenenrentenantrag vom 25. April 2000 erklärte die Klägerin unter Bestätigung ihrer diesem Verfahren beigeladenen Krankenkasse freiwillig versichert zu sein. In dem dazugehörigen Antrag auf Zuschuss zur Kranken- und Pflegeversicherung (Vordruck 4.5001 SB) unterzeichnete die Klägerin – vertreten durch ihren Prozessbevollmächtigten Rentenberater B. – unter anderem die Beendigung der freiwilligen Krankenversicherung, den Beginn einer Versicherungspflicht in der Krankenversicherung und auch Änderungen des Pflegeversicherungsverhältnisses der Beklagten unverzüglich anzuzeigen.

Mit Bescheid vom 15. Mai 2000 bewilligte die Beklagte der Klägerin eine sog. große Witwenrente, mit weiterem Bescheid vom 21. Juni 2000 zu dieser Zuschüsse zum freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherungsbeitrag.

In dem Bescheid vom 21. Juni 2000 wurden der Klägerin diverse Mitteilungspflichten auferlegt. Auf Seite 4 des Bescheides heißt es u.a.:

"Der Anspruch auf Beitragszuschuss für die freiwillige oder private Krankenversicherung entfällt mit der Aufgabe oder dem Ruhen dieser Krankenversicherung und bei Eintritt von Krankenversicherungspflicht. Daher besteht die gesetzliche Verpflichtung, uns jede Änderung des Krankenversicherungsverhältnisses und jede Änderung der Beitragshöhe unverzüglich mitzuteilen. Dies gilt auch für Änderungen in den Verhältnissen von Familienangehörigen, deren Beitrag bei der Berechnung des Beitragszuschusses berücksichtigt wurde.

Der Anspruch auf Beitragszuschuss für die Pflegeversicherung entfällt bei Eintritt von Versicherungspflicht in der Krankenversicherung sowie bei Eintritt von Beitragsfreiheit in der Pflegeversicherung. Daher besteht die gesetzliche Verpflichtung, uns jede Änderung des Kranken- und Pflegeversicherungsverhältnisses unverzüglich mitzuteilen."

Im Juli 2008 erstattete die Beigeladene eine Fehlermeldung im maschinellen KVdR-Meldeverfahren bezüglich des Kranken- und Pflegeversicherungsverhältnisses ab dem 1. April 2002. Danach bestand seit diesem Zeitpunkt eine Pflichtversicherung der Klägerin in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung.

Mit Bescheid vom 25. Juli 2008 erließ die Beklagte einen Rentenbescheid, mit dem sie die Witwenrente ab Januar 2004 neu berechnete. In dem Bescheid wurde die Bewilligung des Zuschusses zur Krankenversicherung mit Wirkung für die Zukunft ab dem 1. September 2008 aufgehoben und bestimmt, dass künftig ein monatlicher Beitragsanteil zur Kranken- und Pflegeversicherung einbehalten werde. Für die Zeit vom 1. April 2002 bis zum 31. August 2008 stellte die Beklagte eine Überzahlung in Höhe von 4.709,28 EUR fest und hörte die Beklagte insoweit zur beabsichtigten Aufhebung des Bescheides vom 21. Juni 2000 auch mit Wirkung für die Vergangenheit ab dem 1. April 2002 und zur Rückforderung der Überzahlung an. Die Anhörung korrigierte die Beklagte mit weiterem Schreiben vom 17. September 2008 dahin, dass sich die Gesamtsumme der überzahlten Zuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung auf 5.530,32 EUR belaufe und entsprechend dieser Betrag zur Rückforderung anstehe.

Mit Bescheid vom 20. Januar 2009 hob die Beklagte den Bescheid vom 21. Juni 2000 über die Bewilligung des Zuschusses zu den Aufwendungen für die Kranken- und Pflegeversicherung mit Wirkung ab dem 1. April 2002 auf und forderte die von April 2002 bis August 2008 erbrachten Leistungen in Höhe von 5.530,32 EUR zurück. Sie führte aus, dass die rückwirkende Aufhebung des Bescheides statthaft sei, weil ein Tatbestand des § 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 oder Nr. 4 des Sozialgesetzbuches Zehntes Buch (SGB X) gegeben sei und die Fristen des § 48 Abs. 4 SGB X noch nicht abgelaufen seien. Die von der Klägerin im Rahmen der Anhörung vorgetragenen Gründe, dass das Verschulden bei der Barmer Ersatzkasse läge, seien nicht geeignet, der Klägerin einen Vertrauensschutz einzuräumen. Ob der von der Beklagten gegebenen Informationen habe sie gewusst oder nur wegen einer Sorgfaltspflichtverletzung in besonders schwerem Maße nicht gewusst, dass durch den Wegfall der freiwilligen Krankenversicherung der Anspruch auf die Zuschüsse nicht mehr bestehe.

Im Widerspruchsverfahren begehrte die Klägerin unter anderem den Erlass der überzahlten Zuschüsse. Nach Einsicht auch in die Verwaltungsakte der Beklagten machte sie in rechtlicher Hinsicht geltend, dass der Anwendungsbereich des § 45 SGB X eröffnet sei. In tatsächlicher Hinsicht hielt sie daran fest, dass der Beigeladenen das Verschulden anzulasten sei, die bestätigt habe, es verabsäumt zu haben, den entsprechenden Datensatz bezüglich des Wechsels im Krankenversicherungsverhältnis im Jahre 2002 an die Beklagte abzusetzen. Die Klägerin sei schuldlos, habe die Mittel verbraucht, da sie die Witwenrente komplett für ihren Lebensunterhalt benötigt habe. Auch habe sie auf die Richtigkeit der Bescheide vertraut.

Mit Widerspruchsbescheid vom 31. Mai 2010 wies die Beklagte den Widerspruch unter ausführlicher Darstellung der Sach- und Rechtslage zurück. Der Klägerin sei aufgrund der in dem Bescheid vom 21. Juni 2000 gegebenen Informationen bekannt gewesen, dass ein Anspruch auf die Zuschüsse zur freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung bestehe, solange sie freiwillig kranken- und pflegeversichert sei. Da sich ab April 2002 keine Veränderung des Rentenzahlbetrages ergeben habe und der Klägerin in der Folge in den jeweiligen Rentenanpassungsmitteilungen die Auszahlung der Zuschüsse zur freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung mitgeteilt worden sei, obwohl sie selber keine Beiträge mehr an die Krankenkasse gezahlt habe, seien die Voraussetzungen der groben Fahrlässigkeit erfüllt. Soweit es um die Frage der Verletzung von Mitteilungspflichten gehe, sei zu beachten, dass die Klägerin "im Antrag auf Beitragszuschuss" mit der gebotenen Deutlichkeit und in verständlicher Form darauf hingewiesen worden sei, dass der Beitragszuschuss unter bestimmten Voraussetzungen entfalle und sie verpflichtet sei, dem Rentenversicherungsträger solche für den Empfang des Zuschusses wesentlichen Umstände mitzuteilen. Zur Frage der Bösgläubigkeit sei zu beachten, dass die Klägerin aufgrund der im Antrag auf Beitragszuschuss aufgegebenen Mitteilungspflichten im Zusammenhang mit dem Beitragszuschuss letztlich auch darüber informiert worden sei, wann die Voraussetzungen für den Beitragszuschuss entfallen. Eine rechtzeitige Information über die Änderung zum 1. April 2002 sei weder von der Klägerin noch von der Barmer Ersatzkasse erfolgt. Die Änderung sei der Beklagten vor Juli 2008 nicht bekannt gewesen. Mit Blick auf das Verschulden der Krankenkasse, welches sich die Beklagte zurechnen lassen müsse, sei ein eine Ermessensausübung erforderlicher sog. atypischer Fall gegeben. In der Gesamtschau der nach Aktenlage bekannten Umstände sei die Bescheidaufhebung und Rückforderung in vollem Umfang auch im Rahmen dieses auszuübenden Ermessens gerechtfertigt, da die Verletzung der Mitteilungspflichten und der Empfang der zu Unrecht gezahlten Zuschüsse auf Seiten der Klägerin so gewichtig sei, dass eine Reduzierung der Forderung nicht in Betracht komme. Ihren Anspruch verfolgte die Klägerin vor dem Sozialgericht Frankfurt am Main weiter. Zur Begründung wiederholte und vertiefte sie zunächst ihr Vorbringen aus dem Vorverfahren. Ausdrücklich bestritt sie, dass ihr der Wegfall der Ansprüche auf die Zuschüsse bekannt gewesen hätte sein müssen. Das Verschulden liege bei der Barmer Ersatzkasse. Sie selbst sei an der ganzen Angelegenheit schuldlos. Von der Krankenkasse habe sie Versicherungskarten erhalten, sämtliche Abrechnungen von Medikamenten und Arztbesuchen seien anstandslos übernommen und beglichen worden. Auch mit Blick auf die übersandten Versicherungskarten sei sie "in gutem Glauben" gewesen, dass bezüglich ihrer Krankenversicherung alles in Ordnung sei und ihre Einstufung korrekt vorgenommen worden sei. Es habe für sie keinen Grund gegeben, an der Richtigkeit der Rentenbescheide zu zweifeln.

Im Verfahren hat das Sozialgericht mit Beschluss vom 16. Juni 2011 die Barmer GEK Krankenkasse beigeladen und auch deren Verwaltungsvorgang beigezogen. In der Sache teilte die Beigeladene mit, der Klägerin mit Schreiben vom 6. Februar 2002 eine neue Krankenversicherungskarte für pflichtversicherte Rentner überlassen zu haben und das Lastschriftverfahren für die im Rahmen der freiwilligen Versicherung bis zum 31. März 2002 zu entrichtenden Beiträge beendet zu haben. Über die Pflichtversicherung habe sie die Beklagte erst mit Schreiben vom 3. November 2008 informiert. Durch diesen Fehler im Zusammenhang mit dem Meldeverfahren sei der Beitragseinbehalt der Pflichtbeiträge durch die Beklagte unterblieben. Die Meldung zur KVdK habe die Beigeladene erst am 14. Juli 2008 abgegeben. Von der Beklagten habe sie nie einen Hinweis dahingehend erhalten, dass Krankenversicherungsbeiträge zu zahlen seien bzw. dass diese seit Jahren nicht mehr gezahlt würden.

Das Sozialgericht hat der Klage stattgegeben und den Bescheid der Beklagten vom 20. Januar 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31. Mai 2010 aufgehoben. Es sah dabei den Anwendungsbereich des § 48 SGB X für die Aufhebung als eröffnet an, verneinte gleichwohl die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine rückwirkende Bescheidaufhebung nach § 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 und auch Nr. 4 SGB X. Der Klägerin könne eine vorsätzliche oder zumindest grobfahrlässige Verletzung ihrer Mitteilungspflichten nicht vorgeworfen werden. Zwar habe für sie objektiv die Pflicht bestanden, das Ende der freiwilligen Versicherung mitzuteilen. Es sei jedoch nicht nachweisbar, dass die Klägerin über die Änderung des Krankenversicherungsstatus in für sie verständlicher Form informiert gewesen sei.

Wenn auch möglicherweise aus dem der Übersendung von neuen Versicherungskarten üblicherweise beigefügten Anschreiben der Beigeladenen und aus der Codierung der Krankenkassenkarte für einen Eingeweihten der neue Krankenversicherungsstatus ersichtlich sei, gelte dies zur Überzeugung der Kammer für die Klägerin nicht. In der mündlichen Verhandlung habe sie durchaus glaubhaft angegeben, keinerlei (für sie verständliche) Mitteilung der Krankenversicherung dazu bekommen zu haben, dass sich bei ihr bezüglich des Versicherungsstatus irgendetwas geändert habe. Der Zugang eines von der Beigeladenen üblicherweise an die Versicherten verschickten Schreibens, in dem der Grund und die Umstellung des Versicherungsverhältnisses erklärt werde, habe nicht nachgewiesen werden können. Entsprechende Unterlagen stünden dem Gericht nicht zur Verfügung, weil die Akten der Beigeladenen insoweit wegen der abgelaufenen Aufbewahrungsfristen inzwischen vernichtet worden seien. Auch habe die Klägerin glaubhaft vorgetragen, nicht bemerkt zu haben, dass ab April 2002 keine Beiträge mehr zugunsten der Beigeladenen von ihrem Konto abgebucht worden seien. Aufgrund der Aussagen der Klägerin in der mündlichen Verhandlung und dem gewonnenen persönlichen Eindruck sei die Kammer zu der Überzeugung gelangt, dass die Klägerin tatsächlich wenig Ein- und Überblick in die rechtlichen und tatsächlichen Umstände ihrer Witwenrentenzahlung sowie ihrer Kranken- und Pflegeversicherung gehabt habe.

Die weiter von der Klägerin unter anderem wegen der Nacherhebung der rückständigen Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung geführten Verfahren (S 4 R 325/10 und S 4 R 342/12) wurden vor dem Sozialgericht Frankfurt am Main durch gerichtlichen Vergleich in der mündlichen Verhandlung vom 4. September 2012 beendet.

Gegen die ihr am 26. Oktober 2012 zugestellte Entscheidung hat die Beklagte am 20. November 2012 Berufung bei dem Hessischen Landessozialgericht angebracht. Sie hält die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine rückwirkende Aufhebung nach § 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 und auch Nr. 4 SGB X für gegeben und wiederholt und vertieft insoweit ihre Begründung schon aus dem Widerspruchsbescheid zu diesen Punkten.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 4. September 2012 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Im Ergebnis hält sie die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend und macht sich in ihrer Berufungsreplik die Entscheidungsgründe zu Eigen.

Die Beigeladene schließt sich der Rechtsauffassung der Beklagten an, ohne einen bestimmten Sachantrag zu stellen. Klarstellend hat sie nochmals darauf hingewiesen, dass die Klägerin im streitbefangenen Zeitraum keine freiwilligen Beiträge mehr gezahlt hat, obwohl sie weiterhin den Beitragszuschuss erhalten hat. Sie ist der Ansicht, dass der Klägerin aufgefallen sein müsse, ab April 2002 im Gegensatz zu vorher mehr Geld zur Verfügung gehabt zu haben. Selbst als Fachunkundige habe sie ja wohl kaum annehmen können, umsonst versichert zu sein.

Im Rahmen der Sachermittlungen von Amts wegen hat der Senat nochmals den Verwaltungsvorgang der Beigeladenen beigezogen, ebenso ein Musterschreiben, mit dem Versicherungskarten von dort versandt werden.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf die Gerichtsakten, die Rentenakte der Beklagten sowie den Verwaltungsvorgang der Beigeladenen ebenso Bezug genommen wie auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze.

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