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Landessozialgericht Hessen 26.10.2012, L 5 R 142/12

  • Aktenzeichen: L 5 R 142/12
  • Spruchkörper: 5. Senat
  • Instanzenaktenzeichen: S 7 R 513/09
  • Instanzgericht: Sozialgericht Kassel
  • Gericht: Hessisches Landessozialgericht
  • Entscheidungstyp: Urteil
  • Entscheidungsdatum: 26.10.2012

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Befreiung der Klägerin von der Pflicht zur Leistung einer Zuzahlung in Höhe von 10,00 EUR kalendertäglich zu den Kosten einer in Anspruch genommenen stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation.

Die 1952 geborene Klägerin ist geschieden und Mutter von zwei erwachsen Kinder im Alter von 39 und 40 Jahren. Sie arbeitet seit 1986 als Erzieherin in einer Kindertagesstätte.

Am 30. April 2008 beantragte die Klägerin die Gewährung einer stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation. Nach anfänglicher Ablehnung der beantragten Teilhabeleistung (Bescheid vom 8. Mai 2008) bewilligte die Beklagte im Rahmen des Widerspruchsverfahrens durch Bescheid vom 7. Oktober 2008 eine stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation für die Dauer von 6 Wochen im XY. Klinikum X-Stadt - Klinik für psychosomatische Medizin. Der Bescheid enthielt u. a. den Hinweis auf die Pflicht zur Leistung einer Zuzahlung in Höhe von 10,00 EUR pro Kalendertag bei Inanspruchnahme der Rehabilitationsleistung. Der Zuzahlungsbetrag sei in der Rehabilitationseinrichtung zu entrichten. Hinsichtlich der Möglichkeit einer (teilweisen) Befreiung von der Zuzahlungspflicht verwies die Beklagte auf das bei der gesetzlichen Krankenkasse, beim Versicherungsamt sowie den Auskunfts- und Beratungsstellen der Deutschen Rentenversicherung oder auf deren Internetseite erhältliche Antragsformular G160.

Die Beklagte erbrachte die bewilligte Rehabilitationsleistung in der Zeit vom 16. Dezember 2008 bis 27. Januar 2009. Zuzahlungen hierfür leistete die Klägerin ausweislich der Mitteilung des XY. Klinikum X-Stadt vom 22. Dezember 2008 nicht. Die Klägerin erhielt für die Dauer der Rehabilitationsmaßnahme kein Übergangsgeld. In der Folge beantragte die Klägerin am 30. März 2009 die Befreiung von der Zuzahlung bei stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und legte zum Nachweis ihrer wirtschaftlichen Verhältnisse die Verdienstabrechnung für Oktober 2008 vor, in der ein Nettoarbeitsentgelt von 1.008,58 EUR ausgewiesen wurde. Auf Veranlassung der Beklagten reichte sie eine Verdienstbescheinigung für den Monat März 2008 nach, ausweislich derer das Nettoarbeitsentgelt in diesem Monat 1.016,32 EUR betrug.

Nach Prüfung dieser Unterlagen lehnte die Beklagte den klägerischen Antrag auf Zuzahlungsbefreiung durch Bescheid vom 28. April 2009 mit der Begründung ab, die Klägerin erfülle nicht die Voraussetzungen für eine vollständige oder teilweise Befreiung von der Zuzahlungspflicht, wie sie sich aus den von der Beklagten erlassenen "Richtlinien für die Befreiung von der Zuzahlung bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und sonstigen Leistungen zur Teilhabe" (Zuzahlungsrichtlinien) ergeben. Insbesondere liege ihr zu berücksichtigendes Einkommen über dem für die vollständige Befreiung maßgebenden Grenzbetrag von 994,00 EUR.

Hiergegen erhob die Klägerin am 4. Juni 2009 Widerspruch und machte geltend, von dem zugrunde gelegten Nettoarbeitsentgelt seien noch die von den Finanzbehörden einkommensmindernd berücksichtigten Beträge – namentlich die Werbungskosten - in Abzug zu bringen, weil diese Kosten allein aufgrund der Erwerbstätigkeit anfallen würden. Unter Berücksichtigung dieser Kosten werde der in den Richtlinien der Beklagten festgelegte Grenzbetrag für die Zuzahlungsbefreiung unterschritten. Zum Nachweis fügte sie eine Aufstellung der Werbungskosten für das Jahr 2008 bei.

Die Beklage wies den klägerischen Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 27. Oktober 2009 zurück und führte zur Begründung aus, die Zuzahlung für eine in Anspruch genommene Leistung zur medizinischen Rehabilitation sei nur dann nicht zu leisten, wenn sie den Versicherten unzumutbar belaste. Von einer solchen unzumutbaren Belastung sei u. a. auszugehen, wenn das monatliche Nettoarbeitsentgelt einen Betrag von 40 v. H. der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch (SGB IV) nicht übersteige. Maßgebend sei dabei das Nettoarbeitsentgelt im Monat vor der Antragstellung ohne Berücksichtigung der monatlichen finanziellen Verpflichtungen. Das von der Klägerin im Juni 2008 erzielte Nettoarbeitsentgelt in Höhe von 1.016,32 EUR übersteige den für 2008 maßgeblichen Grenzbetrag von 995,00 EUR und führe daher nicht zur Befreiung von der Zuzahlungspflicht. Die Voraussetzungen der übrigen, in den Zuzahlungsrichtlinien geregelten Befreiungstatbestände seien ebenfalls nicht erfüllt. Die Klägerin sei daher zur Leistung einer Zuzahlung in Höhe von 10,00 EUR pro Kalendertag der in Anspruch genommenen Rehabilitationsleistung und somit zur Zahlung eines Gesamtbetrages von 420,00 EUR verpflichtet.

Hiergegen erhob die Klägerin am 27. November 2009 Klage vor dem Sozialgericht Kassel und machte geltend, bei der Prüfung der Zuzahlungsbefreiung müsse das "wirkliche" - d. h. das unter Berücksichtigung der Werbungskosten berechnete - Netto- Erwerbseinkommen zugrunde gelegt werden. Aus Vereinfachungsgründen könne insoweit auf die vom Finanzamt einkommenssteuerrechtlich anerkannten Beträge zurückgegriffen werden.

Das Sozialgericht hat die Klage nach Beiziehung des Antragsformulars "G160" sowie der von der Beklagten erlassenen Zuzahlungsrichtlinien vom 19. August 2005 durch Urteil vom 29. Februar 2012 abgewiesen und die Berufung zugelassen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klägerin habe keinen Anspruch auf Befreiung von dem der Höhe nach zutreffend ermittelten Zuzahlungsbetrag für die in der Zeit vom 16. Dezember 2008 bis 27. Januar 2009 durchgeführte Rehabilitationsmaßnahme, weil die Voraussetzungen der in § 32 Abs. 1 Satz 2, Abs. 3 und 4 Sozialgesetzbuch Sechstes Buch (SGB VI) in Verbindung mit den Zuzahlungsrichtlinien geregelten Befreiungstatbestände nicht erfüllt seien. Insbesondere werde die Klägerin durch die Zuzahlung in Höhe von 420,00 EUR nicht unzumutbar im Sinne des § 32 Abs. 4 SGB VI belastet. Eine unzumutbare Belastung in diesem Sinne liege nach den Zuzahlungsrichtlinien der Beklagten u. a. vor, wenn das monatliche Netto-Erwerbseinkommen 40 v. H. der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Abs. 1 SGB IV nicht übersteige. Diesen im Jahr 2008 mit 994,00 EUR anzusetzenden Grenzbetrag habe die Klägerin im Monat vor der Beantragung der Rehabilitationsmaßnahme – im März 2008 – mit einem Nettoerwerbseinkommen von 1.016,32 EUR überschritten. Auch die in § 2 Abs. 2 der Zuzahlungsrichtlinien geregelten Tatbestände für eine teilweise Befreiung seien vorliegend nicht erfüllt. Die Berücksichtigung weiterer, in den Zuzahlungsrichtlinien nicht geregelter Belastungen sei nicht erforderlich. Das gelte insbesondere für steuerlich berücksichtigungsfähige Werbungskosten, weil die Beklagte in den Zuzahlungsrichtlinien zutreffend an den sozialversicherungsrechtlichen Begriff des Netto-Erwerbseinkommens anknüpfe, bei dem Werbungskosten lediglich pauschal im Rahmen des Lohnsteuerabzugs des Arbeitgebers zu berücksichtigen seien. Letztlich sei die Zuzahlung auch vor dem Hintergrund der Tatsache gerechtfertigt, dass die Klägerin während der Dauer des stationären Aufenthalts Aufwendungen in Form von Verpflegung, Haushaltsenergie etc. erspart habe.

Gegen das ihr am 20. März 2012 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 16. April 2012 Berufung eingelegt. Sie verfolgt ihr Begehren weiter und vertieft das erstinstanzliche Vorbringen dahingehend, dass das Sozialgericht nach ihrer Auffassung die Grenzen verkannt habe, unter denen die Beklagte als Teil der Verwaltung berechtigt sei, die Voraussetzungen für die Zuzahlungsbefreiung verbindlich festzulegen. Insbesondere werde die "freihändige" Festlegung einer bestimmten betragsmäßigen Obergrenze im Rahmen der Zuzahlungsrichtlinien und deren starre Anwendung durch die Beklagte beanstandet. Die Beklagte habe bei ihrer Entscheidung Außer Acht gelassen, dass der maßgebende Grenzbetrag vorliegend nur geringfügig überschritten werde. Zudem habe sich auch das Sozialgericht im Rahmen der Subsumtion nicht hinreichend mit ihren besonderen Verhältnissen auseinander gesetzt und mit den ersparten Aufwendungen auf einen Umstand Bezug genommen, der bei den hier streitigen Befreiungskriterien keine Berücksichtigung finden dürfe. Außerdem sei verkannt worden, dass bei der Klägerin tatsächlich wesentlich höhere als die vom Werbungskostenpauschbetrag abgedeckten Kosten angefallen seien. Die Berücksichtigung steuerrechtlich relevanter Abzugsposten sei letztlich auch nicht sachfremd, sondern vielmehr in anderen Bereichen der Sozialversicherung (z. B. im Beitragsrecht) durchaus üblich.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Kassel vom 29. Februar 2012 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 28. April 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. Oktober 2009 zu verpflichten, sie von der Zuzahlung für die in der Zeit vom 16. Dezember 2008 bis 27. Januar 2009 durchgeführte stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation in vollem Umfang bzw. teilweise zu befreien;

hilfsweise,

die Beklagte zu verpflichten, über den Antrag der Klägerin auf Befreiung von der Zuzahlungspflicht vom 30. März 2009 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie sieht sich in ihrer Auffassung durch die erstinstanzliche Entscheidung bestätigt.

Wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten sowie zur Ergänzung des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird Bezug genommen auf die gewechselten Schriftsätze sowie auf den Inhalt der die Klägerin betreffenden Verwaltungsakte, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

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