Bayerisches Landessozialgericht 20.06.2018, L 20 KR 139/17
- Spruchkörper: 20. Senat
- Aktenzeichen: L 20 KR 139/17
- Instanzenaktenzeichen: S 5 KR 407/16
- Instanzgericht: Sozialgericht Nürnberg
- Gericht: Bayerisches Landessozialgericht
- Entscheidungstyp: Urteil
- Entscheidungsdatum: 20.06.2018
- Rechtskraft: rechtskräftig
Tatbestand:
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte den in der Einrichtung der Beigeladenen lebenden Kläger mit einem visuellen Rauchmelder für Gehörlose zu versorgen hat.
Der 1974 geborene Kläger ist taubstumm und bei der Beklagten krankenversichert. Unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung von Dr. G., Facharzt für HNO-Heilkunde, vom 28.01.2016 sowie eines Kostenvoranschlages vom 26.02.2016 beantragte der Hörgeräteakustiker J. für den Kläger bei der Beklagten die Kostenübernahme für einen visuellen Rauchmelder (Funk-Blinklampe mit Tongeber, Funk-Rauchwächter) in Höhe von 321,- EUR.
Mit Bescheid vom 09.03.2016 teilte die Beklagte dem Kläger mit, sie könne die Kosten für den visuellen Rauchmelder nicht übernehmen. Nach Erkenntnissen der Beklagten befinde sich der Kläger in vollstationärer Pflege. Er werde gebeten, sich hinsichtlich der Versorgung mit dem beantragten Hilfsmittel an seine Heimleitung zu wenden.
Dagegen erhob der Kläger Widerspruch durch seine gesetzliche Betreuerin. Bei dem beantragten Rauchmelder handele es sich um einen speziellen Rauchmelder mit Lichtsignal für gehörlose und hörgeschädigte Menschen. Nach dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 18.06.2014, B 3 KR 8/13 R, seien bei hörgeschädigten Menschen die Kosten für diese speziellen Rauchmelder den Hilfsmitteln gemäß § 33 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zuzuordnen, auch wenn sie stationär untergebracht seien. Der Rauchmelder bleibe Eigentum des Betroffenen und werde bei einem Umzug mitgenommen. Er gehöre somit nicht zur Ausstattung des Zimmers bzw. der Wohnung.
Mit Schreiben vom 22.03.2016 erläuterte die Beklagte nochmals ihre Rechtsauffassung. Sie sehe die Leistungspflicht auf Seiten des Heimes und habe deswegen den Kläger an die Heimleitung verwiesen. Die Abgrenzung der Leistungspflicht für notwendige Hilfsmittel bei Bewohnern in stationären Pflegeeinrichtungen könne nicht allgemeinverbindlich vorgenommen werden, sondern jeder einzelne Versorgungsfall sei unter Berücksichtigung der Einrichtungsstruktur und der Bewohnerklientel individuell zu prüfen. Nach der Bayerischen Bauordnung (BayBO) seien die Eigentümer bzw. Vermieter für die Ausstattungen von Räumen zuständig. Da in der Einrichtung eine höhere Anzahl an Gehörlosen beherbergt werde, sei davon auszugehen, dass das Hilfsmittel Bestandteil der Investitionskosten sei.
Mit Widerspruchsbescheid vom 30.06.2016 wurde der Widerspruch des Klägers zurückgewiesen. Zur Begründung führte die Beklagte aus, die Pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln ende nach der gesetzlichen Konzeption des SGB V und des SGB XI dort, wo bei vollstationärer Pflege die Pflicht des Heimträgers auf Versorgung der Heimbewohner mit Hilfsmitteln einsetze. Da der Kläger in einer stationären Einrichtung i.S.d. SGB XI lebe, sei diese verpflichtet, das typische Inventar bereitzustellen. Die Vorhaltepflicht der Pflegeeinrichtung hänge entscheidend vom jeweiligen Versorgungsauftrag und den vertraglichen Regelungen ab. Für bauliche, sicherheitstechnische Ausstattungen in Gebäuden sei der Eigentümer bzw. Vermieter verantwortlich. Bei Neubauten sei ein Rauchmelder sogar vorgeschrieben. Bereits vorhandene Wohnungen müssten bis zum 31.07.2017 nachgerüstet werden (Art. 46 Abs. 4 BayBO). Das vom Kläger beantragte Hilfsmittel sei deshalb bei stationären Pflegeeinrichtungen Bestandteil der Investitionskosten.
Dagegen hat der Kläger am 27.07.2016 Klage zum Sozialgericht Nürnberg erhoben und zur Begründung auf das Urteil des BSG vom 18.06.2014, B 3 KR 8/13 R, verwiesen, wonach die Kosten für spezielle Rauchmelder für hörgeschädigte Menschen den Hilfsmitteln gemäß § 33 SGB V zuzuordnen seien. Die Versorgung hörgeschädigter Menschen mit Hilfsmitteln sei auch im stationären Bereich von der Krankenversicherung zu übernehmen. Zudem bleibe der Rauchmelder im Eigentum des Betroffenen und werde bei einem Umzug mitgenommen. Er stelle daher auch aus diesem Grund eine individuelle Versorgung mit einem Hilfsmittel nach § 33 SGB V dar und gehöre nicht zur Ausstattung des Zimmers bzw. der Wohnung. Der Kläger hat eine Stellungnahme der Beigeladenen vom 25.07.2016 beigefügt, wonach der Kläger in einer Wohngruppe wohne, in der nicht permanent Mitarbeiter vor Ort seien. Die Nachtbereitschaft werde im Wechsel mit den Mitarbeitern aus der benachbarten Wohngruppe (Doppelhaus) sichergestellt. Daher sei der Kläger zu seiner eigenen Sicherheit auf ein Warnsystem angewiesen, das seiner Behinderung gerecht werde. Aufgrund der Gehörlosigkeit benötige der Kläger einen Rauchmelder mit Lichtsignal. Der Rauchmelder sei ein individuelles Hilfsmittel nach § 33 SGB V und gehe als solches selbstverständlich auch in den Privatbesitz des jeweiligen Bewohners über. Andere gesetzliche Krankenkassen hätten das Urteil des BSG nicht angezweifelt und die Kosten für visuelle Rauchmelder für Bewohner der Einrichtung der Beigeladenen übernommen. Nach dem Gesetz seien zwar Einrichtungen verpflichtet, in Wohnräumen Rauchmelder zu installieren. Der Kostenunterschied zwischen einem herkömmlichen Rauchmelder, der in allen Einrichtungen in der Regel eingebaut werde, und einem Rauchmelder mit Lichtsignal, den alle Bewohner in der Einrichtung der Beigeladenen benötigten, sei aber nicht unerheblich. Dieser deutlich höhere Kostenaufwand werde von keinem Kostenträger refinanziert.
Einen Vergleichsvorschlag des Sozialgerichts Nürnberg dahingehend, dass die Beklagte die Kosten des visuellen Rauchmelders übernehme abzüglich einer Kostenbeteiligung der Beigeladenen in Höhe von 50,- EUR, wobei die Beklagte der Beigeladenen die 50,- EUR zurückzuerstatten habe, sofern der Kläger aus deren Einrichtung ausziehe oder aufgrund eines Umzugs innerhalb der Einrichtung keinen visuellen Rauchmelder mehr benötige, haben der Kläger und die Beigeladene, nicht jedoch die Beklagte angenommen.
Mit Urteil vom 23.01.2017 hat das Sozialgericht Nürnberg den Bescheid der Beklagten vom 09.03.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.06.2016 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, den Kläger mit einem visuellen Rauchmelder zu versorgen. Bei einem visuellen Rauchmelder handele es sich um ein Hilfsmittel nach § 33 SGB V, das der Kläger unstreitig für sein Zimmer benötige. Dem geltend gemachten Anspruch des Klägers fehle es auch nicht an der Erforderlichkeit im Einzelfall, denn die Beigeladene sei nicht vorrangig verpflichtet, das Zimmer des Klägers mit einem visuellen Rauchmelder auszustatten. Zwar bestehe die Leistungspflicht der Krankenkassen i.S.d. § 33 SGB V grundsätzlich unabhängig davon, ob der Versicherte in der eigenen Wohnung oder in einem Heim lebe. Die Leistungspflicht werde bei Versicherten, die vollstationäre Pflege in einer Einrichtung der Behindertenhilfe nach § 43a SGB XI erhielten, jedoch durch die Pflicht des Trägers der Einrichtung zur Versorgung der Bewohner mit Hilfsmitteln eingeschränkt. Im Urteil vom 10.02.2000, B 3 KR 17/99 R, habe das BSG entschieden, dass, solange Rechtsverordnungen über eine notwendige Ausstattung von Pflegeheimen mit Hilfsmitteln fehlten, die "Gemeinsame Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen/Pflegekassen zur Ausstattung von Pflegeheimen mit Pflegehilfsmitteln" vom 26.05.1997 geeignete Anhaltspunkte biete für die in die Bereitstellungspflicht des Heimträgers (hier: die Beigeladene) fallenden Hilfsmittel. Visuelle Rauchmelder seien in dieser Gemeinsamen Verlautbarung nicht enthalten. Die Beigeladene biete Dienste für mehrfach behinderte hörgeschädigte Kinder, Jugendliche und Erwachsene an. Damit stehe fest, dass die Beigeladene in ihrer Einrichtung Hilfe speziell für gehörlose Menschen erbringe. Somit spreche viel dafür, dass die Beigeladene über baurechtliche Sicherheitsbestimmungen künftig verpflichtet sein werde, Schlafräume und Kinderzimmer sowie Flure, die zu Aufenthaltsräumen führen, jeweils mit einem visuellen Rauchmelder auszustatten. Gemäß Art. 46 Abs. 4 Satz 3 BayBO seien die Eigentümer vorhandener Wohnungen verpflichtet, jede Wohnung bis zum 31.12.2017 entsprechend auszugestalten. Die Beigeladene sei aktuell noch nicht unmittelbar rechtlich verpflichtet, visuelle Rauchmelder in ihrer Einrichtung anzubringen; dieser Verpflichtung habe sie erst bis spätestens 31.12.2017 nachzukommen. Dies habe zur Folge, dass die Beklagte den Kläger nicht auf einen vorrangigen Anspruch gegen die Beigeladene verweisen dürfe. Ein Anspruch des Klägers auf Ausstattung mit dem verlangten Hilfsmittel bestehe aktuell nur gegenüber der Beklagten.
Gegen das der Beklagten am 01.02.2017 zugestellte Urteil hat diese am 28.02.2017 Berufung zum Bayerischen Landessozialgericht eingelegt und mit Schriftsätzen vom 10.04.2017 und 26.06.2017 zur Begründung Folgendes ausgeführt: Das Sozialgericht habe verkannt, dass der begehrte Rauchmelder nicht zum Behinderungsausgleich erforderlich sei (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 3 SGB V). Im Falle des vorliegend gegebenen mittelbaren Behinderungsausgleichs gehöre zu den auszugleichenden Grundbedürfnissen auch das selbstständige Wohnen. Dies umfasse jedoch, anders als das Sozialgericht meine, gerade nur das Wohnen im eigenen häuslichen Umfeld, nicht hingegen auch das Wohnen in Pflegeeinrichtungen - und zwar unabhängig davon, ob es sich um eine vollstationäre Pflegeeinrichtung nach § 71 Abs. 2 SGB XI oder um eine vollstationäre Einrichtung nach § 43a SGB XI handele. Auch das BSG habe im Urteil vom 18.06.2014, B 3 KR 8/13 R, ausgeführt, das Grundbedürfnis nach selbstständigem Wohnen umfasse die Fähigkeiten, die notwendig seien, um selbstbestimmt im häuslichen Umfeld verbleiben zu können. Zweck des Behinderungsausgleichs durch das Hilfsmittel solle es daher gerade auch sein, dass der Versicherte in der eigenen Wohnung verbleiben könne und nicht auf den Umzug in eine Pflegeeinrichtung angewiesen sei. Der Kläger lebe jedoch nicht mehr im eigenen häuslichen Wohnumfeld, sondern in einer vollstationären Einrichtung. Daran könne auch der von der Beigeladenen genannte Umstand, dass der Kläger in einer Wohngruppe, in der nicht permanent ein Mitarbeiter vor Ort sei, nichts ändern. Dass visuelle Rauchmelder in der Gemeinsamen Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen/Pflegekassen zur Ausstattung von Pflegeheimen mit Pflegehilfsmitteln vom 26.05.1997 nicht enthalten seien, sei ohne Bedeutung. Zum einen habe das BSG im Urteil vom 10.02.2000, auf das sich das Sozialgericht stütze, ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Verlautbarung nur Anhaltspunkte für die von Pflegeeinrichtungen vorzuhaltenden Hilfsmitteln biete, ohne dass dies eine abschließende Beurteilung darstellen würde. Zum anderen sei die Gemeinsame Verlautbarung aus dem Jahr 1997 inzwischen überholt, zumal am 26.03.2007 ein "Abgrenzungskatalog der Spitzenverbände der Krankenkassen - zugleich handelnd als Spitzenverbände der Pflegekassen - zur Hilfsmittelversorgung in stationären Pflegeeinrichtungen" erlassen worden sei. Darin seien auch die Anforderungen an die Hilfsmittelversorgung im stationären Bereich neu gefasst worden. Danach sei in der Praxis jeder einzelne Versorgungsfall insbesondere auch unter Berücksichtigung der Einrichtungsstruktur und Bewohnerklientel der stationären Einrichtung individuell zu prüfen. Im streitgegenständlichen Fall handele es sich bei der Einrichtung der Beigeladenen gerade um eine Pflegeeinrichtung für Menschen mit Hörschädigung und in der Regel einer zusätzlichen Lern- oder geistigen Behinderung. In diesem Sinne habe sich die Vorhaltepflicht der Einrichtung gerade und besonders auf diejenigen Hilfsmittel zu beziehen, die für Menschen mit einer Hörschädigung dienlich seien. Dies betreffe gerade auch visuelle Rauchmelder. Es handele sich dabei um typisches Inventar gemäß dem Versorgungsauftrag der Einrichtung der Beigeladenen, das somit nicht in die Zuständigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung falle.
Schließlich habe das Sozialgericht auch verkannt, dass eine vorrangige Verpflichtung der Beigeladenen zum Einbau der Rauchmelder bestehe - unabhängig von dem Umstand, dass Eigentümer von Wohnungen gemäß Art. 46 Abs. 4 Satz 3 BayBO erst ab dem 31.12.2017 zum Einbau von Rauchmeldern verpflichtet seien. Denn Art. 46 Abs. 4 Satz 3 BayBO sei auf den vorliegenden Fall überhaupt nicht anwendbar. Die Vorschrift gelte nur für Wohnungen, nicht hingegen für Sonderbauten, zu denen insbesondere auch Alten- und Pflegeheime zählten (vgl. Art. 2 Abs. 4 Nr. 9 BayBO). Für Sonderbauten seien spezielle und erhöhte brandschutzrechtliche Anforderungen aufgrund deren besonderer Nutzung und des damit verbundenen Gefährdungspotenzials zu beachten. Aus diesem Grund sei bei der Planung eines Sonderbaus auch ein Brandschutznachweis (§ 11 Bauvorlagenverordnung) zu erstellen, in dem unter anderem auch angeführt werde, wie technische Anlagen und Einrichtungen zum Brandschutz - wie Branderkennung, Brandmeldung, Alarmierung, Brandbekämpfung, Rauchableitung, Rauchfreihaltung - in die Planung einbezogen würden. Wie diese Planung jedoch im Konkreten zu erfolgen habe, hänge von den speziellen Bedürfnissen der Bewohner bzw. der Nutzer des jeweiligen Sonderbaus ab. Die Verpflichtung zur Umsetzung brandschutzrechtlicher gesetzlicher Vorgaben gelte auch bei bestehenden Sonderbauten. Es sei somit festzustellen, dass bei Sonderbauten eine Verpflichtung des Bauherrn/Eigentümers bestehe, die brandschutzrechtlichen Anforderungen in gesetzeskonformer Weise umzusetzen. Der Eigentümer einer Pflegeeinrichtung habe damit schon aus bauordnungsrechtlichen Gesichtspunkten heraus die Pflicht, für einen ausreichenden Brandschutz zu sorgen. Hierzu gehöre auch sicherzustellen, dass die sich im Gebäude befindenden Personen im Brandfall alarmiert würden. In einer Einrichtung speziell für hörgeschädigte Menschen seien deshalb zwingend visuelle Rauchmelder vom Eigentümer zu installieren. Dies sei auch sachgerecht, da bei jeder Neubelegung der Räume die entsprechende Ausstattung vorhanden sein müsse. Insgesamt sei die Rechtsprechung des BSG zu visuellen Rauchmeldern für hörgeschädigte Versicherte in privaten Wohnungen auf hörgeschädigte Versicherte in Pflegeeinrichtungen nicht übertragbar.
Die Beigeladene hat mit Schriftsatz vom 19.05.2017 darauf hingewiesen, dass es sich bei der betroffenen Einrichtung um keine Pflegeeinrichtung handele, sondern um eine Einrichtung der Eingliederungshilfe, in der der genutzte Wohnraum als privater im Sinne eines eigenen häuslichen Umfeldes zu sehen sei. Anders als in einer Pflegeeinrichtung würden die Menschen mit Behinderung in einer Einrichtung der Eingliederungshilfe wie vorliegend so unterstützt und gefördert, dass eine möglichst große Selbstständigkeit erreicht werde. Hierzu gehöre auch, dass die Bewohner teilweise nicht durchgängig betreut würden, sondern allein in ihren Zimmern oder in der Gruppe bzw. im Haus seien. Dies treffe auch auf den Kläger zu, der in einer Wohngruppe lebe, in der nicht permanent ein Mitarbeiter vor Ort sei. Im Rahmen des Bundesteilhabegesetzes, in dem zukünftig auch nicht mehr von stationärem Wohnen, sondern von gemeinschaftlichem Wohnen gesprochen werde, sollten die Bewohner künftig ein Mietverhältnis mit dem Leistungsanbieter eingehen. Somit verschwinde die Trennung zwischen "eigenem häuslichen Umfeld" und einem Wohnraum einer Einrichtung der Eingliederungshilfe. Die zusätzlichen Kosten für visuelle Rauchmelder gegenüber herkömmlichen Rauchmeldern würden in der Investitionspauschale vom Kostenträger nicht berücksichtigt, obwohl aufgrund der Hörbehinderung aller Bewohner die Ausstattung der Zimmer mit visuellen Rauchmeldern mit erheblichen Kosten verbunden sei. Auf Nachfrage des Gerichts hat die Beigeladene mit Schriftsatz vom 16.04.2018 noch Folgendes mitgeteilt: Bis zu einer Gerichtsentscheidung habe man vorübergehend im Zimmer des Klägers einen funkvernetzten akustischen Rauchmelder installiert, welcher mit dem Rauchmelder des Mitarbeiterzimmers verbunden sei. In den Gemeinschaftsräumen seien keine visuellen Rauchmelder installiert, sondern nur akustische Rauchmelder, zum Teil mit Funkverbindung. Insgesamt seien 132 visuelle Rauchmelder in individuellen Räumen von Bewohnern installiert. Die Einrichtung der Beigeladenen habe bisher von sieben visuellen Rauchmeldern die Kosten übernommen, der Rest sei individuell von den jeweiligen Krankenkassen übernommen worden.
Dem Schriftsatz der Beigeladenen beigefügt waren ein Angebot der Firma J. über mehrere visuelle Rauchmelder im Gesamtwert von 3.933,- EUR vom 21.02.2018 sowie die Leistungsvereinbarung mit dem Sozialhilfeträger für die Einrichtung der Beigeladenen in Z., in der der Kläger lebt. Es handelt sich dabei um eine Leistungsvereinbarung für den Leistungstyp Wohnen ohne Tagesbetreuung für Erwachsene mit körperlicher Behinderung (Hörschädigung), Leistungstyp W-E-K (Hörschädigung). Als wesentliche Rechtsgrundlagen der Leistungsvereinbarung werden genannt: SGB IX - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen, SGB XII (Eingliederungshilfeverordnung nach §§ 60 ff. SGB XII, Bayerischer Rahmenvertrag zu §§ 75 ff. SGB XII, Bayerische Rahmenleistungsvereinbarung für die Leistungstypen WT-E-K, WT-E-G, W-E-K, W-E-G. für die Leistung WT-E-G. Zielgruppe der Einrichtung in Z. sind nach der Leistungsvereinbarung erwachsene Menschen mit einer Hörschädigung und in der Regel einer zusätzlichen körperlichen, geistigen und/oder seelischen Behinderung unterschiedlicher Ausprägung, die infolge der Art und Schwere ihrer Behinderung eine Betreuung und Förderung in einer vollstationären Wohnform ohne integrierte Tagesbetreuung benötigen. Die hörgeschädigten Menschen werden nach der Leistungsvereinbarung in unterschiedlichen Wohnformen (im Erwachsenenwohnbereich in Z., im Außenwohnbereich in Z. und in Außenwohnbereichen in H., A-Stadt und N-Stadt) betreut. Explizit als Ausschlusskriterium wird genannt, dass Menschen ohne Hörschädigung in die Einrichtung nicht aufgenommen werden. Zur Ausgestaltung des Wohnbereichs enthält die Leistungsvereinbarung unter anderem folgende Ausführungen: Der Wohnbereich der Einrichtung ist Teil der Gesamteinrichtung und ist teilweise auf eigenen Grundstücken von C. (Beigeladene) oder in angemieteten Bauobjekten untergebracht. Im Haupthaus oder im Außenbereich hat jeder Mensch mit Behinderung seinen privaten Wohnraum in einem Einzel- oder noch vereinzelt Doppelzimmer. Jedem Menschen in der Einrichtung stehen neben seinem Individualraum auch gemeinschaftlich genutzte Räume in der Gruppe zur Verfügung, vor allem Wohn- und Esszimmer, Mehrzweckraum, Küche inklusive Elektrogeräte, Balkon oder Terrasse, Hauswirtschaftsräume und Abstellflächen. Die Ausstattung der einzelnen Zimmer umfasst eine Grundausstattung durch die Einrichtung nach dem allgemeinen Wohnstandard und ist auf Menschen mit einer Behinderung abgestimmt.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 23.01.2017 aufzuheben und die Klage gegen den Bescheid vom 09.03.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.06.2016 abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg zurückzuweisen.
Die Beigeladene hat keinen Antrag gestellt.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten erster und zweiter Instanz sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.
