Landessozialgericht Hessen 09.02.2017, L 1 KR 134/14
- Aktenzeichen: L 1 KR 134/14
- Spruchkörper: 1. Senat
- Instanzenaktenzeichen: S 8 KR 356/12
- Instanzgericht: Sozialgericht Darmstadt
- Gericht: Hessisches Landessozialgericht
- Entscheidungstyp: Urteil
- Entscheidungsdatum: 09.02.2017
Tatbestand:
Zwischen den Beteiligten ist die Verpflichtung der Beklagten streitig, der Klägerin eine beidseitige operative Brustverkleinerung (Mammareduktionsplastik) als Sachleistung zur Verfügung zu stellen.
Die 1964 geborene und bei der Beklagten versicherte Klägerin leidet u.a. unter einer Mammahyperplasie (übergroße Brust) und einer Ptosis mammae (Hängebrust). Am 17. Januar 2012 beantragte sie unter Beifügung ärztlicher Stellungnahmen des Facharztes für Neurochirurgie G. vom 12. Januar 2012 und Dr. H., Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, vom 3. Januar 2012 bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine beidseitige Brustverkleinerungsoperation. Beide Ärzte empfahlen die Durchführung einer Mammareduktionsplastik. Der Facharzt für Neurochirurgie G. diagnostizierte bei der Klägerin einen Bandscheibenvorfall HWK 5/6 links mit ausgeprägten Schmerzen im Schulterbereich und Taubheitsgefühlen nebst einer durch die Mammahyperplasie bedingten Fehlhaltung im Bereich der Hals- und der Brustwirbelsäule. Dr. H. wies darauf hin, dass die Klägerin psychisch und physisch unter ihrer großen Brust leide, sich in psychotherapeutischer Behandlung befinde und eine Mammareduktionsplastik dringend angeraten sei, um eine dauerhafte Entlastung des Halteapparates zu gewährleisten. Die Beklagte veranlasste eine sozialmedizinische Begutachtung nach Aktenlage durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), Dr. J. Diese kam im Rahmen ihres Gutachtens vom 13. März 2012 zu dem Ergebnis, dass ein Befund mit funktionellen Beeinträchtigungen, die einen Krankheitswert darstellten und bei der Klägerin einen operativen Eingriff rechtfertigen könnten, bei dieser nicht gegeben sei. So seien bei der Klägerin insbesondere keine entzündlichen Hautveränderungen unter der Brust beschrieben, die geklagten Beschwerden im Nackenbereich seien weiter auf orthopädischem Fachgebiet zu behandeln und die Klägerin vorrangig mit Miederwaren aus einem Sanitätsgeschäft bzw. einem angepassten Sport-BH zu versorgen. Es gäbe zudem keinerlei wissenschaftliche, klinisch kontrollierte Studien, die einen Zusammenhang zwischen Rückenbeschwerden und der Brustgröße beweisen würden. Im Weiteren wäre bei der Klägerin eine Gewichtsreduktion zu empfehlen und die psychischen Probleme der Klägerin seien mit den Mitteln der Psychotherapie zu behandeln. Unter Bezugnahme auf das Gutachten des MDK vom 13. März 2012 lehnte die Beklagte den Kostenübernahmeantrag der Klägerin mit Bescheid vom 2. April 2012 ab.
Den hiergegen von der Klägerin am 12. April 2012 erhobenen Widerspruch, dem diese ärztliche Atteste des Arztes für Allgemeinmedizin K. vom 18. April 2012 und des Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie L. vom 14. April 2012 beifügte, wies die Beklagte nach der Einholung eines weiteren sozialmedizinischen Gutachtens nach Aktenlage durch den MDK, Dr. M., vom 8. Mai 2012 mit Widerspruchsbescheid vom 7. August 2012 zurück.
Gegen den Widerspruchsbescheid vom 7. August 2012 hat die Klägerin am 4. September 2012 Klage bei dem Sozialgericht Darmstadt erhoben und zur Begründung ausgeführt, dass das von ihrer vergrößerten Brust ausgehende Gewicht zu ständigen Rückenschmerzen führe und es mittels der Schnürfurchen des BH zudem zu weiteren Schmerzen im Schulterbereich komme. Durch die brustbedingte Fehlhaltung sei es letztlich zu einem Bandscheibenvorfall im Bereich des HWK 5/6 gekommen, sodass sie arbeitsunfähig erkrankt sei. Aufgrund ihrer Beschwerden sei ihr zudem eine befristete Rente wegen Erwerbsminderung bewilligt worden. Auch eine Schmerztherapie habe insoweit zu keinen Änderungen geführt. Alle sie behandelnden Ärzte verträten die Auffassung, dass durch die beantragte Mammareduktionsplastik die bei ihr bestehenden Krankheitsbeschwerden gelindert werden könnten. Zur Bestätigung ihres Vorbringens hat die Klägerin einen Arztbrief aus dem St. Josefs-Hospital, Frauenklinik-Brustzentrum, vom 20. Februar 2012 vorgelegt. Das Sozialgericht hat Befundberichte bei dem Hausarzt der Klägerin, dem Arzt für Allgemeinmedizin K., vom 17. Dezember 2012, bei den Dres. N./H. vom 18. Dezember 2012, aus dem St. Josefs-Hospital, Frauenklinik-Brustzentrum, vom 15. Januar 2013 und aus der Klinik Rotes Kreuz Frankfurt, Facharzt für Neurochirurgie G., vom 21. Januar 2013 eingeholt und im Anschluss daran ein orthopädisches Sachverständigengutachten bei Dr. E. in Auftrag gegeben. Dieser kommt im Rahmen seines Sachverständigengutachtens vom 15. Oktober 2013 zu dem Ergebnis, dass bei der Klägerin im Zeitpunkt der Begutachtung am 12. Juni 2013 als Diagnosen eine überdurchschnittliche Brustgröße, ein Bandscheibenvorfall zwischen dem 5. und 6. Halswirbel li. nach operativ herbeigeführter Versteifung des darüber gelegenen Bewegungssegments, ein Rundrücken nach Aufbaustörung vom Scheuermann-Typ im Wachstumsalter mit Texturstörung zweier Bandscheiben und eine altersnormale Formveränderung der Grund- und Deckenplatten des Wirbelsäulenabschnitts vorlägen. Ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der Brustkonfiguration und den vorgetragenen orthopädischen Beschwerden der Klägerin lasse sich im vorliegenden Fall nicht herstellen, obwohl die wissenschaftliche Literatur belege, dass ein derartiger Ursachenzusammenhang grundsätzlich durchaus bestehen könne. Die Beklagte hat im Klageverfahren an ihrer Rechtsauffassung, dass die Kostenübernahme für eine Mammareduktionsplastik vorliegend nicht in Betracht komme, festgehalten und zur Bestätigung ihres Vortrages ein sozialmedizinisches Gutachten des MDK vom 18. November 2013, Dr. O., vorgelegt.
Auf die mündliche Verhandlung vom 17. Februar 2014 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen und zur Begründung im Rahmen seines Urteils ausgeführt, dass die beantragte Operation nicht als Maßnahme der Krankenbehandlung im Sinne des § 27 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) notwendig sei. Die überdurchschnittlich großen Brüste der Klägerin stellten keine Krankheit dar. Insbesondere wirkten sie im bekleideten Zustand nicht entstellend, wovon sich die Kammer im Rahmen der mündlichen Verhandlung habe einen Eindruck verschaffen können. Im Weiteren riefen die überdurchschnittlich großen Brüste der Klägerin keine Funktionseinschränkungen hervor. Ausweislich des Gutachtens von Dr. E. sei die Haut der Klägerin in beiden Unterbrustfalten unauffällig, sodass sich keine Indikation zur operativen Brustverkleinerung aufgrund von therapieresistenten und seit mehr als einem Jahr vorliegenden Hautentzündungen in den Unterbrustfalten ergebe. Ausweislich des Gutachtens von Dr. E. bestehe bei der Klägerin zwar ein linksseitiger Bandscheibenvorfall zwischen dem 5. und 6. Halswirbel der Klägerin, was als Anschlussdegeneration nach der vorangegangenen Versteifung des darüber gelegenen Bewegungssegments aufzufassen sei. Diesem Bildbefund seien jedoch weder die vorgetragenen Schmerzen noch die vermittelten Bewegungsbeeinträchtigungen des Halses zuzuordnen. Dies ergebe sich daraus, dass nach den Untersuchungen von Dr. E. keine Tonusunregelmäßigkeiten in der Rückenmuskulatur der Klägerin oder im Kapuzenmuskel bestünden. Auch würden sich weder muskuläre Verquellungen (Myogelosen) noch wesentliche BH-Trägerschnürfurchen erkennen lassen. Aus dem Akteninhalt und aufgrund der Untersuchung der Klägerin würden sich Anhaltspunkte dahingehend ergeben, dass bei der Klägerin weitgehend generalisierte Schmerzen am Stütz- und Bewegungsapparat vorlägen, was in einer Gesamtschau dafür spreche, dass ein psychosomatischer Hintergrund eine wesentlich überzeugendere Ursache für das Auftreten der bei der Klägerin vorliegenden Beschwerden als das Brustgewicht sei. Die von der Klägerin angegebene Minderempfindlichkeit an den speichenseitigen Fingern der linken Hand entspräche ausweislich des Gutachtens von Dr. E. dem Versorgungsgebiet des Mittelnerven auf Handgelenkshöhe (Carpaltunnel), nicht aber jenem der 6. Halsnervenwurzel.
Gegen das dem Prozessbevollmächtigten der Klägerin am 24. März 2014 zugestellte Urteil hat diese am 23. April 2014 Berufung bei dem Hessischen Landessozialgericht eingelegt. Zur Begründung weist sie darauf hin, dass das Gutachten von Dr. E. nicht verwertbar sei. Allein entscheidend sei, ob die Brustkorrektur aus medizinischer Sicht bei ihr notwendig sei. Zur Frage einer entstellenden Wirkung ihrer übergroßen Brüste sei von ihr weder vorgetragen worden noch sei dies Gegenstand der erstinstanzlichen Beweisanordnung gewesen. Im Weiteren bedürfe es zur Beurteilung der streitgegenständlichen Frage eines Brustchirurgen. Dr. E. habe sich im Rahmen seines Gutachtens unzulässigerweise und unwissenschaftlich spekulativ auf Erklärungssuche für die von ihr detailliert vorgetragenen Beschwerden begeben und insoweit lediglich Vermutungen angestellt. Es sei nicht beachtet worden, dass selbst dann, wenn noch andere Ursachen als ihre übergroßen Brüste für die Schmerzentstehung bestünden, die Brustgröße zumindest mitursächlich für den entstandenen Schmerzdruck sei. Die von ihr gewünschte Brustverkleinerung würde zumindest zu einer günstigeren Last-Geometrie führen, die insgesamt die Schmerzen vom Rücken nehmen würde.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 17. Februar 2014 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 2. April 2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7. August 2012 zu verurteilen, die Kosten für eine beidseitige Mammareduktionsplastik zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend und hat zur Bestätigung ihres Vorbringens ergänzend ein sozialmedizinisches Gutachten des MDK vom 15. Juni 2016, Dr. O., vorgelegt.
Der Senat hat am 26. März 2015 einen Erörterungstermin abgehalten und im Anschluss daran auf den Antrag der Klägerin ein plastisch-chirurgisches Sachverständigengutachten gemäß § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) bei Dr. D., Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie, eingeholt, welches dieser dem Senat am 24. März 2016 vorlegte. Dr. D. kommt im Rahmen seines Gutachtens vom 10. März 2016 zu dem Ergebnis, dass die bei der Klägerin bestehende ausgeprägte Mammahypertrophie den Verlauf und die Schmerzsymptomatik der bestehenden strukturellen Wirbelsäulenerkrankungen der Klägerin in erheblicher Weise negativ beeinflusst habe. Die Mammahyperplasie entfalte insbesondere durch die vorgebeugte Körperhaltung der Klägerin ihren negativen Einfluss auf die Wirbelsäule erheblich stärker, was auf die Hebelwirkungen mit wachsendem Abstand von der senkrechten Körperlinie zurückzuführen sei. Das Verteilungsmuster der Bandscheibenvorfälle im Bereich der Hals- und Lendenwirbelsäule der Klägerin sei zudem typisch für eine Mammahyperplasie. Die medizinische Notwendigkeit der beidseitigen Mammareduktionsplastik gründe sich demnach auf das bei der Klägerin vorhandene weit überdurchschnittliche Brustgewicht mit dem massiven körperlichen Symtomkomplex und den hierzu in Verbindung stehenden schweren degenerativen Erkrankungen an der Wirbelsäule. Hierzu und unter Beifügung eines Aufsatzes der Autoren C. Carstens und F. Schröter "Die Mammareduktionsplastik - orthopädische Aspekte", veröffentlicht in: MedSach 2015, 75 ff, hat der Senat sodann eine ergänzende Stellungnahme von Dr. E. vom 29. August 2016 eingeholt, im Rahmen derer Dr. E. bei seiner bisherigen Beurteilung verbleibt. Zu der Stellungnahme von Dr. E. hat der Senat Dr. D. nochmals ergänzend gehört (schriftliche Stellungnahme vom 14. November 2016).
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf die Verwaltungsvorgänge der Beklagten und die Gerichtsakten (2 Bände) verwiesen.
