Beitragsseiten

Landessozialgericht Hessen 14.06.2017, L 8 KR 27/16

  • Aktenzeichen: L 8 KR 27/16
  • Spruchkörper: 8. Senat
  • Instanzenaktenzeichen: S 18 KR 439/12
  • Instanzgericht: Sozialgericht Wiesbaden
  • Gericht: Hessisches Landessozialgericht
  • Entscheidungstyp: Urteil
  • Entscheidungsdatum: 14.06.2017

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über einen Verlegungsabschlag von einer Krankenhausabrechnung.

Die Klägerin ist Trägerin der C.-Kliniken in A-Stadt, eines zugelassenen Plankrankenhaus. Der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte L. (im Folgenden: L) befand sich in der Zeit vom 22. Oktober 2008 – Aufnahme um 10.30 Uhr – bis zum 24. Oktober 2008 in der Klinik für Neurologie der Klägerin zur vollstationären Behandlung wegen einer Nerveninfektion. Vorher – in der Zeit vom 1. Oktober 2008 bis 21. Oktober 2008 – war L an insgesamt 14 Tagen in der psychiatrischen Tagesklinik der Klägerin mit der Hauptdiagnose F32.2 (Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome) behandelt worden. Die teilstationäre Behandlung wurde von der Klägerin mit Rechnung vom 27. Oktober 2008 über Tagespflegesätze nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) abgerechnet und von der Beklagten vollständig bezahlt.

Mit Rechnung vom 3. November 2008 machte die Klägerin gegenüber der Beklagten die Behandlungskosten für die stationäre Behandlung in der Zeit vom 22. – 24. Oktober 2008 in Höhe von 2.452,42 EUR geltend. Die Abrechnung erfolgte unter Zugrundelegung der Fallpauschale (Diagnosis Related Group) DRG B72A (Infektion des Nervensystems außer Virusmeningitis, mittlere Grenzverweildauer 6,8 Tage). Mit Schreiben vom 2. Dezember 2008 und 22. Dezember 2008 forderte die Beklagte von der Klägerin im Rahmen des Datenaustauschverfahrens eine Rechnungsänderung, weil aufgrund erfolgter Wiederaufnahme innerhalb von 24 Stunden und Unterschreitung der mittleren Grenzverweildauer ein Verlegungsabschlag vorzunehmen sei. Der Versicherte habe sich noch am 21. Oktober 2008 bis 16:00 Uhr in der Tagesklinik der Klinik für Psychiatrie der Klägerin aufgehalten.

Mit Schreiben ihres Prozessbevollmächtigten vom 10. Oktober 2012 erinnerte die Beklagte an die Zahlung der Rechnung vom 3. November 2008. Hierauf zahlte die Beklagte am 22. Oktober 2012 auf die Rechnung der Klägerin einen Teilbetrag in Höhe von 1.032,14 EUR. Darüberhinausgehende Zahlungen lehnte sie mit Schreiben vom 10. Dezember 2012 endgültig ab.

Die Klägerin hat am 19. Dezember 2012 Klage zum Sozialgericht Wiesbaden erhoben. Sie hat vorgetragen, eine Verlegung des L als Voraussetzung eines entsprechenden Vergütungsabschlags nach § 3 Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2008 habe nicht stattgefunden. Der Versicherte sei am 21. Oktober 2008 regulär aus der psychiatrischen Tagesklinik entlassen worden. Am Folgetag, dem 22. Oktober 2008, sei es zu einer notfallmäßigen Einlieferung in die Neurologie gekommen. Hierbei handele es sich um eine neue, eigenständige Behandlung, die schon begrifflich keine Verlegung sei, da die Aufnahme in die Neurologie von niemand veranlasst worden sei. Der Anwendung der Abschlagsregelung stehe zudem entgegen, dass nach § 3 Abs. 2 Satz 2 FPV 2008 ein Verlegungsabschlag nicht vorzunehmen sei, wenn die Behandlung im verlegenden Krankenhaus nicht länger als 24 Stunden gedauert habe. Die Behandlungen in der Tagesklinik hätten jeweils weniger als 24 Stunden gedauert. In der psychiatrischen Tagesklinik würden die Entgelte nach der BPflV berechnet und nach einzelnen Behandlungstagen vergütet. Dass nach § 8 Abs. 2b FPV 2008 eine quartalsweise Fallzählung stattfinde sei für den Verlegungsabschlag unerheblich.

Die Beklagte hat entgegnet, die Rechnung sei um den Verlegungsabschlag nach § 3 Abs. 2 Satz 1 FPV 2008 zu kürzen. Eine Verlegung liege nach § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV 2008 dann vor, wenn zwischen der Entlassung aus dem vorbehandelnden Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen seien. Ob diese Aufnahme durch das zuvor behandelnde Krankenhaus veranlasst worden sei oder ob dieses überhaupt Kenntnis von der erneuten Aufnahme habe, sei nach dem eindeutigen Wortlaut ohne Belang. Auch der Umstand, dass es sich bei der ersten Behandlung um eine teilstationäre, nicht über DRG-Fallpauschalen abgerechnete Behandlung gehandelt habe, ändere nichts, weil § 3 Abs. 4 Satz 1 FPV vorsehe, dass diese unterschiedlichen Entgeltbereiche innerhalb eines Krankenhauses im Fall von internen Verlegungen wie selbständige Krankenhäuser zu behandeln seien. Die einzelnen Behandlungen in der Tagesklinik vom 1. – 21. Oktober 2008 seien als eine Behandlung anzusehen, die länger als 24 Stunden gedauert habe. Auch bei einer teilstationären Behandlung bestehe ein Behandlungskonzept, welches für den gesamten Zeitraum gelte. Die Klägerin habe in der Aufnahmeanzeige für den teilstationären Aufenthalt als voraussichtliche Dauer der teilstationären Behandlung den 24. Oktober 2008 angegeben und damit selber deutlich gemacht, dass das Angebot auf längere Dauer ausgerichtet gewesen sei.

Mit Gerichtsbescheid vom 28. Dezember 2015 hat das Sozialgericht die Beklagte antragsgemäß verurteilt, an die Klägerin 1.420,28 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 2.452,42 EUR vom 3. Dezember 2012 bis zum 22. Oktober 2012 und aus 1.420,28 EUR seit dem 23. Oktober 2012 zu zahlen. Die Klägerin habe die streitgegenständliche Behandlung gemäß § 1 Abs. 1 Satz 1 FPV 2008 nach dem im Jahr 2008 geltenden Fallpauschalenkatalog auf der Grundlage der DRG-Fallpauschale G-DRG B72A (Infektion des Nervensystems außer Virusmeningitis) zu Recht ohne Verlegungsabschlag in Höhe von 2.452,42 EUR abgerechnet. Der Wechsel von der teilstationären in die vollstationäre Behandlung innerhalb eines Krankenhauses sowie der Wechsel von der vollstationären in die teilstationäre Behandlung innerhalb eines Krankenhauses stelle keine Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Sinne des § 1 Abs. 1 Satz 2, 3 FPV 2008 dar. Die Fallpauschalenvereinbarung 2008 unterscheide in § 1 Abs. 1 FPV 2008 zwischen der voll- und der teilstationären Behandlung in einem Krankenhaus (Satz 1) und der Verlegung in ein anderes Krankenhaus (Satz 2 und 3). In § 6 FPV 2008 werde der Wechsel von vollstationäre in teilstationäre Behandlung (Abs. 2) sowie von teilstationäre in vollstationäre Behandlung (Abs. 3) innerhalb eines Krankenhauses abschließend geregelt. Werde ein Patient an demselben Tag innerhalb des Krankenhauses von einer tagesbezogen vergüteten teilstationären Behandlung in eine vollstationäre Behandlung verlegt, könne nach § 6 Abs. 3 FPV für den Verlegungstag kein tagesbezogenes teilstationäres Entgelt berechnet werden. Dementsprechend habe die Klägerin ausweislich der Rechnung vom 27. Oktober 2008 für den 21. Oktober 2008 auch kein tagesbezogenes teilstationäres Entgelt berechnet. Eine Regelungslücke für eine analoge Anwendung der Vergütungsregeln bei Verlegungen zwischen Krankenhäusern auf die Fälle des Patientenwechsels von einer teilstationären in eine vollstationäre Behandlung innerhalb eines Krankenhauses sei unter diesen Voraussetzungen nicht ersichtlich.

Gegen den ihr am 5. Januar 2016 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Beklagte am 28. Januar 2016 Berufung eingelegt.

Sie trägt vor, das Sozialgericht übersehe, dass sich § 6 FPV nur auf solche teilstationären Behandlungen beziehe, die nach teilstationären Fallpauschalen und somit nach DRG abgerechnet würden. Im vorliegenden Fall sei die vorausgegangene teilstationäre Behandlung jedoch nach den Vorgaben der BPflV über Tagespflegesätze abgerechnet worden. Für einen Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der BPflV und des KHEntG sei daher auf die abschließenden Regelungen des § 3 FPV abzustellen. Danach lägen die Voraussetzungen für einen Verlegungsabschlag vor, weil der Versicherte weniger als 24 Stunden vor der Aufnahme im Haus der Klägerin – nämlich bis 16.00 Uhr des Vortages – in der Tagesklinik der Klägerin behandelt worden sei.

Die Beklagte beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Wiesbaden vom 28. Dezember 2015 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie bezieht sich auf ihren erstinstanzlichen Vortrag.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten, der Gegenstand der Beratung des Senats war, Bezug genommen. Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung erklärt.

Rentenversicherung

Gesetzliche Rentenversicherung

Krankenversicherung

Krankenversicherung

Gesetzliche Krankenversicherung

Pflegeversicherung

Gesetzliche Pflegeversicherung

Unfallversicherung

Gesetzliche Unfallversicherung

Newsletter-Anmeldung