Krankenhausvergütungsanspruch strittig

Im Einverständnis der Beteiligten entscheidet der Senat über die Berufung ohne mündliche Verhandlung (§§ 153 Abs.1, 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG –).

Die Berufung der Beklagten ist zulässig, insbesondere übersteigt der Streitwert den für die Berufung maßgeblichen Betrag von 750 EUR (§ 144 Abs. 1 Satz 1 Nr 1 SGG). Die Berufung hat aber in der Sache keinen Erfolg. Das Urteil des Sozialgerichts ist nicht zu beanstanden.

Die Klage ist als (echte) Leistungsklage zulässig (vgl. BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 2) und auch in der Sache begründet. Die Beklagte ist auf der Grundlage von § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. dem Vertrag über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung gemäß § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V zwischen der Hessischen Krankenhausgesellschaft und den Krankenkassen(-verbänden) verpflichtet, die stationäre Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten im Krankenhaus der Klägerin in der Zeit vom 16.12. bis 20.12.2009 zu vergüten.

Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Behandlung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt und i.S.v. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (stRsprg, u.a. BSG vom 8.11.2011, B 1 KR 8/11 R, juris Rdnr. 13). Unstreitig bedurfte die Versicherte wegen ihres unstillbaren Nasenblutens unter Marcumar-Therapie der stationären Krankenhausbehandlung.

Die Höhe des Vergütungsanspruchs ergibt sich gemäß § 17b Abs. 1 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) iVm §§ 7 Abs. 1 Satz 1, 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntGG) aus einem diagnosebezogenen, pauschalierenden Vergütungssystem, bestehend aus einer Fallpauschalenvereinbarung (FPV) und einem Fallpauschalenkatalog (G-DRG), hier in der im Jahr 2009 geltenden Fassung. Dem liegt ein System zugrunde, bei dem in einem als "Groupierung" bezeichneten Prozess aus den ermittelten Diagnosen, Operationen und Prozeduren mithilfe eines zertifizierten Software-Programms unter Einbeziehung von weiteren Variablen (Alter des Patienten, Verweildauer usw.) eine DRG-Pauschale und die dafür zu zahlende Vergütung ermittelt werden (vgl. hierzu im Einzelnen BSG, Urteil vom 08.11.2011, B 1 KR 8/11 R, juris).

Die maßgeblichen Vergütungsregelungen, insbesondere die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR), sind eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen und Bewertungen und Bewertungsrelationen außer Betracht zu bleiben. Denn eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt (stRsprg, vgl. BSG, Urteil vom 08.11.2011 B 1 KR 8/11 R - juris Rdnr. 27; vom 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R - juris Rdnr. 18). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl. zum Ganzen BSG a.a.O.).

Die Klägerin hat auf der Grundlage der Kodierung der Hauptdiagnose D68.3 (hämorrhagische Diathese durch Antikoagulanzien und Antikörper) die sich daraus insoweit zwischen den Beteiligten unstreitig – ergebende DRG Q60C (Erkrankungen des retikuloendothelialen Systems, des Immunsystems und Gerinnungsstörungen mit komplexer Diagnose oder CC, ohne Milzverletzung, ohne Granulozytenstörung oder Alter ) 15 Jahre) abgerechnet. Dies ist, wie das Sozialgericht mit ausführlicher und zutreffender Begründung dargelegt hat, nicht zu beanstanden. Der Senat nimmt hierauf in vollem Umfang Bezug (§ 153 Abs. 4 SGG) und weist die Berufung aus den Gründen dieser Entscheidung zurück.

Die Einwände der Beklagten in der Berufung geben zu einer anderen Entscheidung keinen Anlass. Sie stützen sich maßgeblich auf das Gutachten der Ärztin im MDK E. vom 16.08.2013 und die von ihr vorgetragene Auffassung, allein die Diagnose R04.0 (Blutung aus der Nase) bilde den spezifischen krankhaften Zustand bei der Versicherten ab. Dem folgt der Senat nicht. Zwar ist der Wortlaut der Diagnose R04.0 (Blutung aus der Nase) bei der Patientin erfüllt. Gleiches gilt jedoch für die von der Klägerin kodierte Diagnose D68.3 (hämorrhagische Diathese durch Antikoagulanzien und Antikörper). Denn diese Diagnose beschreibt nicht lediglich eine Blutungsneigung, sondern fordert eine "Blutung bei Dauertherapie mit Antikoagulanzien", wie dies bei der mit Marcumar als Dauertherapie behandelten Patientin der Fall war. Auf die konkrete Pathogenese der Blutung kommt es nicht an, wie durch das Wort "bei" zum Ausdruck kommt. Denn die Antikoagulation bewirkt an sich keine Gewebeverletzungen, sondern hemmt lediglich die Blutgerinnung und kann deshalb ohnehin nicht die Alleinursache einer Blutung im Sinne eines strengen Kausalitätsbegriffs (wie ein Trauma oder zellschädigende Prozesse) sein (so zutreffend SG Dresden, Gerichtsbescheid vom 02.05.2008 – S 18 KR 242/07 –, juris).

Allerdings gibt die Diagnose R04.0 (Blutung aus der Nase) unmittelbar den Ort des Geschehens an, während die Diagnose D68.3 dahingehend weniger eindeutig ist und nicht allein das Nasenbluten, sondern jegliche Blutung erfasst, also bspw. auch eine Hirnblutung. Dieser Aspekt ist jedoch nicht durchschlagend, wie bereits das SG zutreffend dargelegt hat. Denn die DKKR verlangen die Festlegung einer Hauptdiagnose, "die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts des Patienten verantwortlich ist" (DKR D002f). Weiter heißt es: "Der Begriff "nach Analyse" bezeichnet die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war". Ziel ist es also, eine Hauptdiagnose zu stellen, welche die dem Krankenhausaufenthalt zugrunde liegende Krankheit am genauesten beschreibt. In logischer Übereinstimmung damit heißt es in der DKR D002f unter dem Stichwort "Zuweisung der zugrunde liegenden Krankheit als Hauptdiagnose: Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrunde liegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist und behandelt wird bzw. während des Krankenhausaufenthaltes diagnostiziert wird, so ist die zugrunde liegende Krankheit als Hauptdiagnose zu kodieren".

Eine solche, die zugrunde liegende Krankheit der Versicherten abbildende Hauptdiagnose wäre die Diagnose R04.0 (Epistaxis) nicht. Sie findet sich im ICD-10-GM Version 2009 im Kapitel XVIII "Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind". Einleitend heißt es dazu:

"Dieses Kapitel umfasst (subjektive und objektive) Symptome, abnorme Ergebnisse von klinischen oder sonstigen Untersuchungen sowie ungenau bezeichnete Zustände, für die an anderer Stelle keine klassifizierbare Diagnose vorliegt. Diejenigen Symptome, die mit ziemlicher Sicherheit auf eine bestimmte Diagnose hindeuten, sind unter den entsprechenden Kategorien in anderen Kapiteln der Klassifikation aufgeführt. Die Kategorien dieses Kapitels enthalten im Allgemeinen weniger genau bezeichnete Zustände und Symptome, die ohne die zur Feststellung einer endgültigen Diagnose notwendigen Untersuchungen des Patienten mit etwa gleicher Wahrscheinlichkeit auf zwei oder mehr Krankheiten oder auf zwei oder mehr Organsysteme hindeuten. Im Grunde genommen könnten alle Kategorien in diesem Kapitel mit dem Zusatz "ohne nähere Angabe", "unbekannter Ätiologie" oder "vorübergehend" versehen werden. Um festzustellen, welche Symptome in dieses Kapitel und welche in die anderen Kapitel einzuordnen sind, sollte das Alphabetische Verzeichnis benutzt werden. Die übrigen, mit.8 bezifferten Subkategorien, sind im Allgemeinen für sonstige relevante Symptome vorgesehen, die an keiner anderen Stelle der Klassifikation eingeordnet werden können.

Die unter den Kategorien R00-R99 klassifizierten Zustände und Symptome betreffen:

1. Patienten, bei denen keine genauere Diagnose gestellt werden kann, obwohl alle für den Krankheitsfall bedeutungsvollen Fakten untersucht worden sind;
2. zum Zeitpunkt der Erstkonsultation vorhandene Symptome, die sich als vorübergehend erwiesen haben und deren Ursachen nicht festgestellt werden konnten;
3. vorläufige Diagnosen bei einem Patienten, der zur weiteren Diagnostik oder Behandlung nicht erschienen ist;
4. Patienten, die vor Abschluss der Diagnostik an eine andere Stelle zur Untersuchung oder zur Behandlung überwiesen wurden;
5. Patienten, bei denen aus irgendeinem anderen Grunde keine genauere Diagnose gestellt wurde;
6. bestimmte Symptome, zu denen zwar ergänzende Information vorliegt, die jedoch eigenständige, wichtige Probleme für die medizinische Betreuung darstellen."

Aus diesen Ausführungen zieht das Sozialgericht zu Recht den Schluss, dass die Diagnose R04.0 nur dann als Hauptdiagnose einzugeben ist, wenn bei Patienten ein Nasenbluten vorliegt, für das keine genauere Diagnose gestellt werden kann, obwohl alle für den Krankheitsfall bedeutungsvollen Fakten untersucht worden sind. Denn allein bei dieser Auslegung wird beachtet, dass das Kapitel XVIII der ICD-10-GM Version 2009 den Charakter einer Auffangnorm hat, die anderenorts nicht klassifizierte Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde erfasst. Demgegenüber wurde der Krankenhausaufenthalt der Versicherten durch die Blutung unter einer spezifischen Therapie, nämlich mit Marcumar, ausgelöst. Das Nasenbluten war somit eine Erkrankung mit zuordenbarer Ursache, bei der die Grunderkrankung Auswirkungen auf das therapeutische Vorgehen hatte und auch einen wegen der Grunderkrankung regelhaft höheren Ressourcenverbrauch impliziert. In dem von der Klägerin vorgelegten Gutachten des Prof. Dr. F. für das Sozialgericht Speyer vom 17.03.2013 (S 7 KR 261/12) in einem parallel gelagerten Sachverhalt wird hierzu nachvollziehbar darauf hingewiesen, dass die Therapie des Marcumar-Nasenblutens grundsätzlich wesentlich ressourcenintensiver ist als die des "einfachen" Nasenblutens, weil beim einfachen Nasenbluten regelhaft eine Tamponade ausreichen wird, während bei einer Blutung unter Marcumar Laborkontrollen und ggf. eine spezielle medikamentöse Therapie erforderlich sind (Aufdosieren mit Koniakon, Neueinstellung mit Marcumar). Eine derartige Maßnahme war im konkreten Fall der Patientin insoweit erforderlich, als bei ihr am 18.12.2009 eine gezielte Kontrolle der Gerinnungswerte erfolgte. In einem solchen Fall ist die Diagnose D68-3 zwar ungenauer als die Diagnose D04.0, soweit sie die Lokalisation der Blutung betrifft, sie ist im Ergebnis aber dennoch präziser als die lediglich beschreibende Diagnose "Blutung der Nase", die keine Aussage über die zugrunde liegende Krankheit und das sich hieraus ergebende therapeutische Vorgehen erlaubt.

Auch der Hinweis der Beklagten auf die Spezielle Kodierrichtlinie DKR 1917d greift aus den Gründen des Sozialgerichts nicht durch. Zwar kommt den speziellen Kodierrichtlinien, soweit sie von den Allgemeinen Kodierrichtlinien abweichen, aus normsystematischen Gründen der Vorrang zu (BSG, Urteil vom 08.11.2011, B 1 KR 8/11 R). Ein Vorrang der Speziellen Kodierrichtlinie 1917d ist vorliegend aber nicht zu begründen. Deren Definition lautet:

1917d Unerwünschte Nebenwirkungen von Arzneimitteln (bei Einnahme gemäß Verordnung)

Unerwünschte Nebenwirkungen indikationsgerechter Arzneimittel bei Einnahme gemäß Verordnung werden wie folgt kodiert: ein oder mehrere Kodes für den krankhaften Zustand, in dem sich die Nebenwirkungen manifestieren, optional ergänzt durch Y57.9! Komplikationen durch Arzneimittel oder Drogen.

Die KDR 1917d verlangt also zunächst eine Hauptdiagnose (Kode) für den krankhaften Zustand, in dem sich die Nebenwirkung manifestiert. Lediglich optional wird diese Hauptdiagnose dann durch den Kode Y57.9! ergänzt. Vorliegend bildet die Hauptdiagnose D68.3 aber sowohl den krankhaften Zustand als auch den Aspekt der (unerwünschten) Nebenwirkung eines Arzneimittels ab, ist also offenkundig spezifischer.

Der Einwand der Beklagten, bei dieser Betrachtungsweise komme es dazu, dass z.B. Hirnblutungen unter Antikoagulanzientherapie, die nicht operiert werden müssen, mit der gleichen DRG abgerechnet werden wie Nasenbluten, bezieht sich letztlich auf die Vergütungsgerechtigkeit. Bereits das Sozialgericht hat aber darauf hingewiesen, dass es hierauf nicht ankommt. Zutage tretende Unrichtigkeiten und Fehlsteuerungen rechtfertigen kein Abweichen von der strengen Auslegung anhand des Wortlauts und des systematischen Zusammenhangs, sondern es ist in erster Linie Sache der Vertragsparteien, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteil vom 08.11.2011, B 1 KR 8/11 R, juris Rdnr. 27).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG sind nicht gegeben. Es geht nicht um grundsätzliche Fragen des Verhältnisses zwischen Allgemeinen und Speziellen Kodierrichtlinien, sondern um die Auslegung in einem konkreten Einzelfall, mag dieser auch häufiger auftreten.

Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 54 Abs. 2 Gerichtskostengesetz und entspricht der Klageforderung.