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Entscheidungsgründe:

Auf die zulässig Berufung der Klägerin war die Beklagte unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 27. August 2012 und der Bescheide der Beklagten zur Übernahme der Kosten der Implantation eines Magenbandes im IO. in B-Stadt zu verurteilen.

Der Senat ist zu der Überzeugung gekommen, dass die Klägerin einen Anspruch auf Übernahme der Kosten nach § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alt. SGB V besitzt.

Nach Durchführung der Operation hat die Klägerin zutreffend ihren Antrag auf Sachleistung auf Erstattung der ihr entstandenen Kosten umgestellt.

Nach § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alt. SGB V hat der Versicherte einen Anspruch auf Kostenerstattung, wenn die Krankenkasse eine Leistung rechtswidrig eine Leistung abgelehnt (2. Alt.) hat. Diese Norm enthält eine abschließende Regelung (Kingreen in Becker/Kingreen, SGB V, 2. Auflage, § 13 Rdnr. 19) und gewährt nur in diesen Ausnahmefällen einen Kostenerstattungsanspruch (so Bundessozialgericht, Urteil vom 20. Mai 2003, Az. B 1 KR 9/03 R, veröff. in Juris). Voraussetzung ist, dass die Krankenkasse verpflichtet gewesen ist, die selbstbeschaffte Leistung - vorliegend ein stationärer Aufenthalt zur Implantation eines Magenbandes -, als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen.

Nach Überzeugung des Senats ist die Beklagte im Zeitpunkt der Durchführung der Operation am 9. August 2010 verpflichtet gewesen, diese als Sach- oder Dienstleistung gem. § 27 Abs. 1 Satz 1 und 2 Nr. 5, § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V zu erbringen. Dem steht das im Berufungsverfahren von Amts wegen eingeholte Gutachten von Frau Prof. Dr. G. vom 5. März 2012 nicht entgegen.

Es bestätigte zwar im Ergebnis die Auffassung des Sozialgerichts in dem angefochtenen Urteil, dass eine Kontraindikation für eine operative Magenverkleinerung und somit auch für die Anlage eines Magenbandes im Falle der Klägerin bestand. Dies entspricht jedoch nicht der S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Adipositastherapie [CA-ADIP]) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Adipositas-Gesellschaft (DAG), der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, der Deutschen Gesellschaft für Ernährung von Juni 2010.

Nach dem Gutachten von Frau Prof. Dr. G. vom 5. März 2012 sind ohne Berücksichtigung der Diagnose Morbus Crohn die Therapievoraussetzung für die Anlegung eines Magenbandes erfüllt. So lag eine über Jahre hinweg aufrecht erhaltende Motivation vor. Auch ist eine Gewichtsanamnese und Therapieversuche, psychosoziale Anamnese, Bewegungsaktivität und Familienanamnese ausführlich dokumentiert. Weiter besteht nach der Adipositas-Leitlinie 2007 eine Indikation im Falle der Klägerin bei Adipositas Grad III auch ohne Co- Morbidität. Bei der Klägerin lag in der Zeit zwischen 2007 und 2010 immer wieder eine Adipositas mit einem BMI &8805; 40 und es bestand somit ein sehr hohes Risiko für Begleiterkrankungen. Zu den perioperativen Komplikationen, die bei 5-15 % der Patienten auftreten, zählen überwiegend Wundheilungsstörungen (3 12 %), kardiovaskuläre Probleme wie Thrombosen (1-9 %) oder Lungenembolien (0,2 1,5 %) bei den Spätkomplikationen handelt es sich im Wesentlichen um lokale anatomische Probleme im Operationsgebiet und um chronische Nährstoffdefizite als Folge der Malabsorption. Da ein Morbus Crohn per se mit Wundheilungsstörungen verbunden sei und auch im Verlauf zu chronischen Nährstoffedefiziten wie Malabsorption führen kann, stellt Morbus Crohn eine Kontraindikation für eine operative Adipositas-Behandlung dar. Hierzu führt Frau Prof. Dr. G. in ihrem Gutachten aus, auch wenn die Klägerin in den Jahren nach 2005 beschwerdefrei gewesen sei, sprächen die Anfang 2005 erhobenen Befunde mit Dünndarmkonglomattumor, entzündlicher Dünndarmstenose, kurzstreckiger Wandverdickung des terminalen Ileums, Pflastersteinrelief im terminalen Ileum für einen Morbus Crohn. Es handelt sich nach dem Gutachten von Frau Prof. Dr. G. vom 5. März 2012 um einen blanden Verlauf mit nur geringer oder sogar nur einmaliger Schubfrequenz.

Vor diesem Hintergrund kommt Frau Prof. Dr. G. in ihrem Gutachten vom 5. März 2012 zu dem Ergebnis, dass eine operative Magenverkleinerung kontraindiziert sei. Auch wenn an dem Vorliegen einer therapiebedürftigen Adipositas keine Zweifel bestehen, sollte nach Überzeugung der Sachverständigen auf der Grundlage der Adipositas-Leitlinie eine operative Maßnahme nicht vor einer Verhaltenstherapie durchgeführt werden.

Dieser Schlussfolgerung konnte sich der Senat nicht anschließen. Denn nach der S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (Stand Juni 2010), die von der Sachverständigen Frau Prof. Dr. G. nicht hinreichend berücksichtigt wurde, wird unter 3.2 Indikationen zur der Frage von Kontraindikationen (Seite 22) ausgeführt:

"Die bariatrischen Operationen sind zwar die wirksamsten Methoden zur Gewichtsreduktion, aber keine zwangsläufige Erfolgsgarantie für den einzelnen Patienten, denn für den Gewichtsverlauf ist die Adhärenz im Hinblick auf Verhalten und langfristige Nachsorge wichtig. Aus solchen Überlegungen heraus wurden in der Vergangenheit Empfehlungen für die Selektion von Patienten zur bariatrischen Operation abgeleitet. So wurde von Operationen bei Patienten über 60 Lebensjahren abgeraten, weil mit dem Alter das perioperative Risiko steigt und gleichzeitig die Adipositas-assoziierten Komorbiditäten im Vergleich mit jüngeren Patienten weniger stark zurückgedrängt werden.

Die Binge-Eating-Störung, psychische Erkrankungen oder kindliche Missbrauchserfahrung stellen heute keine generelle Kontraindikation gegen bariatrische Maßnahmen mehr dar [EL 4] [Herpertz et al. 2004, de Zwaan et al. 2010, White et al. 2009]. Instabile psychopathologische Zustände, aktive Substanzabhängigkeit und eine unbehandelte Bulimia nervosa werden als Kontraindikationen bewertet. Psychische Erkrankungen können aber behandelt werden und in einen stabilen Zustand übergeführt werden: Dann sollte eine Re-Evaluation stattfinden [BEL 2b] [Black et al. 2003, Schrader et al. 1990]. Konsumierende Grunderkrankungen, Neoplasien, chronische Erkrankungen wie Leberzirrhose oder andere schwer gesundheitlich einschränkende Erkrankungen, welche sich durch den postoperativen katabolen Stoffwechsel verschlechtern können, erhöhen zweifelsfrei das perioperative Risiko deutlich und sind klare Kontraindikationen. Letztlich gibt es, wie die amerikanischen Leitlinien festhalten [Mechanick et al. 2008], keine Evidenz für absolute Kontraindikationen in der Adipositaschirurgie. Die Indikation bleibt somit eine ärztliche Einzelfallentscheidung."

Auf dieser Grundlage ist der Senat zu der Überzeugung gekommen, dass die im Jahr 2005 durchgeführte Behandlung eines Morbus Crohn der im Jahr 2010 durchgeführten Magenband-Operation nicht entgegensteht.

Der Senat stellt auf diese Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften ab, da diese eine systematisch entwickelte Hilfe für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen darstellt (siehe: www.awmf.org/leitlinien.html). Auch wenn diese rechtlich nicht bindend ist, so beruht die Leitlinie auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und auf in der Praxis bewährten Verfahren. Die Klassifizierung als "S3 Leitlinie" bringt zum Ausdruck, dass diese auf der Grundlage einer formellen oder systematischen Evidenzrecherche erstellt wurde und alle Elemente einer Systematischen Entwicklung (Logik-, Entscheidungs- und Outcome-analyse, Bewertung klinischer Relevanz wissenschaftlicher Studien und regelmäßige Überprüfung) beinhaltet (siehe www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk/ .../klassifikation-s3.html).

Als chronische Erkrankung stellt Morbus Crohn auch hiernach eine potentielle Kontraindikation dar, zugleich wird jedoch mit Hinweis auf die amerikanischen Leitlinien betont, dass es keine "Evidenz" für absolute Kontraindikationen in der Adipositaschirurgie gibt.

Nachdem im Falle der Klägerin bereits die Diagnose eines Morbus Crohn zweifelhaft und umstritten und diese Erkrankung jedenfalls seit 2005 nicht mehr klinisch relevant geworden ist, stand sie dem Anspruch der Klägerin auf die Implantation eines Magenbandes nicht entgegen.

Der Berufung der Klägerin war daher stattzugeben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 nicht vorliegen.

Die Veröffentlichung des Urteils erfolgt nach ausdrücklicher Genehmigung durch den Präsidenten des Oberlandesgerichts Frankfurt am Main. Eine Nutzung dieses Urteils von Sozialversicherung-kompetent.de zur gewerblichen Nutzung ist untersagt.

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