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Landessozialgericht Hessen 17.04.2012, L 1 KR 298/10

  • Aktenzeichen: L 1 KR 298/10
  • Spruchkörper: 1. Senat
  • Instanzenaktenzeichen: S 15 KR 258/07
  • Instanzgericht: Sozialgericht Gießen
  • Gericht: Hessisches Landessozialgericht
  • Entscheidungstyp: Urteil
  • Entscheidungsdatum: 17.04.2012

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Kostenerstattung für eine in den Niederlanden durchgeführte USPIO-MRT in Höhe von 1.500,00 EUR.

Bei dem 1937 geborenen und bei der Beklagten versicherten Kläger wurde Anfang des Jahres 2005 ein Prostatakarzinom Stadium Gleason 7 ohne Metastasen diagnostiziert. Im Rahmen der Untersuchungen in Deutschland erfolgten eine Biopsie, ein Röntgen der Lunge, ein Skelettszintigramm und ein CT. Am 20. April 2005 ließ der Kläger durch Prof. QQ. im ärztlichen Zentrum der Universität WW. in den Niederlanden ambulant eine USPIO-MRT durchführen. Hierbei handelt es sich um ein spezielles MRT-Verfahren, bei dem Eisenoxidpartikel eingesetzt werden. Mit 30 Nanometer kleinen Eisenpartikeln und der Magnetresonanz-Tomographie können bei Patienten mit Prostatakarzinom selbst kleine Lymphknoten-Metastasen identifiziert werden, die anderen bildgebenden Verfahren entgehen. Dieses Verfahren wird in Europa nur durch Prof. QQ. durchgeführt.

Am 14. Dezember 2005 stellte der Kläger über seine Hausärztin, Frau EE., bei der Beklagten unter Beifügung einer Rechnung vom 20. April 2005 in Höhe von 1.500,00 EUR einen Antrag auf Kostenerstattung für die USPIO-MRT. Zur Begründung wies er darauf hin, dass bei ihm aufgrund der speziellen Diagnostik eine Operation habe vermieden werden können, die mit einer 50% bis 80% Wahrscheinlichkeit eine Harninkontinenz und/oder eine dauerhafte Impotenz hervorgerufen hätte. Die erfolgreiche Bestrahlungstherapie (IMRT) nebst Hormontherapie sei in GT. erfolgt und insoweit auch von der Beklagten übernommen worden. Durch die erweiterte Diagnostik liege eine effektive Therapie vor, die der Krankenkasse erhebliche Geldleistungen erspart habe. Die Beklagte holte ein Gutachten bei dem medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), Dr. RR., am 12. Januar 2006 ein und lehnte den Antrag auf Kostenerstattung mit Bescheid vom 19. Januar 2006 ab. Den hiergegen am 15. Februar 2006 erhobenen Widerspruch des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 24. April 2007 zurück. Die USPIO-MRT stelle keine Vertragsleistung innerhalb Deutschlands dar. Zudem sei eine Behandlung bzw. Diagnostik nicht nur in den Niederlanden möglich gewesen.

Hiergegen hat der Kläger am 16. Mai 2007 Klage zum Sozialgericht Gießen erhoben und zur Begründung darauf hingewiesen, dass durch die Diagnostik eine risikoreiche OP habe vermieden werden und er eine schonende Behandlung habe nutzen können. Die in Deutschland vorgenommenen Untersuchungsmaßnahmen seien nicht genau genug, um eine extraprostatische Tumorextension oder die Lymphknoten zu detektieren. Zudem habe der Gemeinsame Bundesausschuss über die streitgegenständliche Methode ohne sachlichen Grund noch nicht zeitgerecht entschieden. Allein der Erfolg der Behandlung zeige, dass die Methode wirksam sei. Durch die genaue Identifizierung der krebsbefallenen Stellen und der damit gegebenen Möglichkeit der punktuellen Bestrahlung sei ein wesentlich höherer Behandlungserfolg erzielbar. Die Beklagte hat im Klageverfahren an ihrer Rechtsauffassung, dass eine Kostenerstattung im vorliegenden Fall nicht in Betracht komme, festgehalten. Als vertragliche Alternativen der streitgegenständlichen Diagnostik stünden MRT, Ultraschall, Biopsie und CT zur Verfügung. Das Gericht hat Befundberichte bei Prof. QQ. und Frau EE. und eine Auskunft beim Gemeinsamen Bundesausschuss zu der Methode USPIO-MRT bei Prostatakarzinom eingeholt. Auf die mündliche Verhandlung vom 19. August 2010 hat das Gericht die Klage abgewiesen. Eine Kostenerstattung aufgrund der Leistungserbringung im Ausland komme nicht in Betracht, da Grundlage eines solchen Erstattungsanspruchs das Bestehen eines entsprechenden Primäranspruches sei. Ein solcher bestehe jedoch für die begehrte USPIO-MRT nicht. Bei der USPIO-MRT handele es sich um eine neue Untersuchungsmethode, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss noch nicht überprüft worden sei, weil keine diesbezügliche Antragstellung vorliege. Ein Behandlungsanspruch ergebe sich auch nicht aus der Verfassung, da die Krankheit des Klägers weder lebensbedrohlich noch in der Regel tödlich verlaufend sei. Zudem fehle es an einem so genannten Systemversagen im Inland.

Gegen das den Prozessbevollmächtigten des Klägers am 9. September 2010 zugestellte Urteil hat dieser am 4. Oktober 2010 Berufung zum Hessischen Landessozialgericht erhoben und zur Begründung ausgeführt, dass entgegen der Auffassung des erstinstanzlichen Gerichtes bei ihm ein Notfall vorgelegen habe. Seine Krebserkrankung sei eine lebensbedrohliche Erkrankung gewesen und habe keinerlei behördliche Auseinandersetzung zu der Frage, ob er diese Untersuchung vornehmen lassen dürfe oder nicht, geduldet. Es läge ein Systemversagen im Inland vor, da ihn die üblichen Behandlungsmethoden bei ihrer Vornahme gesundheitlich erheblich beeinträchtigt hätten und sie seine lebensbedrohliche Erkrankung u.U. nicht so zielgenau hätten bekämpfen können.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

das Urteil des Sozialgerichtes Gießen vom 19. August 2010 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 19. Januar 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. April 2007 zu verurteilen, ihm die Kosten der USPIO-MRT bei Prof. QQ. in den Niederlanden in Höhe von 1.500,00 EUR zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend.

Der Senat hat Beweis erhoben durch die Anhörung des Klägers im Rahmen des Erörterungstermins vom 23. Februar 2012.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Verwaltungsvorgänge der Beklagten und der Gerichtsakte Bezug genommen, die Gegenstand der Beratung waren.

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