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Landessozialgericht Hessen 07.07.2011, L 8 KR 101/10

  • Aktenzeichen: L 8 KR 101/10
  • Spruchkörper: 8. Senat
  • Instanzenaktenzeichen: S 10 KR 459/09
  • Instanzgericht: Sozialgericht Darmstadt
  • Gericht: Hessisches Landessozialgericht
  • Entscheidungstyp: Urteil
  • Entscheidungsdatum: 07.07.2011

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist der Anspruch der Klägerin auf Übernahme der Kosten einer ambulanten Liposuktion (Fettabsaugung) an Beinen, Hüften in drei Sitzungen streitig.

Die Klägerin, geboren im Jahr 1991, ist bei der Beklagten krankenversichert. Mit Schreiben vom 7. Februar 2009 beantragte sie die Übernahme einer ambulanten Liposuktions-Behandlung an Beinen und Oberarmen in vier Sitzungen unter Vorlage ärztlicher Bescheinigungen und Befundergebnisse sowie eines Kostenvoranschlages des Klinikums B-Stadt vom 2. Februar 2009. Nach diesem Kostenvoranschlag wurden die Kosten einer Behandlung in Höhe von 2.604,00 EUR veranschlagt. Weiter führt das Klinikum B-Stadt aus, bei der Klägerin sei im Januar 2008 die Diagnose Lipödem-Syndrom der Beine und Arme (ICD R 60.0) durch einen Phlebologen gestellt worden. Seit Sommer 2008 habe die Klägerin manuelle Lymphdrainage und Kompression dreimal wöchentlich für vier Wochen erhalten. Eine Besserung sei nur für eine gewisse Zeit eingetreten. Auch trage die Klägerin konsequent Kompressionsstrümpfe. Es finde sich die für ein Lipödem typische Morphologie mit nicht-ödematösen Gewebsvermehrung mit Fettkragenbildung über den Gelenken. Es bestehe deutlicher Ruheschmerz und Druckdolenz in den betroffenen Regionen.

Die Beklagte veranlasste ein Gutachten nach Aktenlage durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung in Hessen (MDK), das am 18. Februar 2009 durch Dr. C. erstellt wurde. Zunächst verwies Dr. C. darauf, dass die vorgelegten Bescheinigungen unterschiedliche Angaben zum Befund der Klägerin mitteilten. Auch sei bei der mitgeteilten Körpergröße von 168 cm und 72 kg ein BMI von 25,5 und damit ein Übergewicht festzustellen. Weiter führte Dr. C. in seinem Gutachten aus, bei der Liposuktion handele sich um eine neue Behandlungsmethode für die der Gemeinsame Bundesausschuss bislang keine Empfehlung gem. § 135 SGB V ausgesprochen habe. Damit komme eine Leistungspflicht der Krankenversicherung für den ambulanten Eingriff nicht in Betracht. Da keine lebensbedrohliche Erkrankung der Klägerin vorliege, sei eine Leistungspflicht auch nach dem Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005 nicht anzunehmen.

Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 19. Februar 2009 den Antrag der Klägerin gestützt auf das Gutachten des MDK ab.

Dagegen erhob die Klägerin Widerspruch mit der Begründung, bei ihr sei eindeutig ein Lipödem diagnostiziert worden. Auch habe der behandelnde Arzt in seiner Bescheinigung nicht ausgeführt, dass dies auf die Beine beschränkt sei. Ergänzend legte die Klägerin eine weitere Bescheinigung ihrer Hautärzte vom 3. Februar 2009 vor. Die operative Behandlung ihrer Erkrankung sei die einzige ursächlich therapeutische Behandlungsmöglichkeit. Zudem werde ihr Körpergewicht von 72 Kilo allein durch ihre Erkrankung bedingt. Ebenso habe das Sozialgericht Frankfurt in einem Rechtsstreit festgestellt, dass eine Krankenkasse die Kosten einer Liposuktion im Falle eines Lipödems übernehmen müsse (Entscheidung vom 26. Februar 2004, Az. S 30/25 KR 2369/02). Ergänzend legte die Klägerin eine weitere Bescheinigung ihrer Hautärzte vom 3. Februar 2009 vor.

Die Beklagte veranlasste ein weiteres Gutachten des MDK nach Aktenlage vom 22. März 2009 in dem dieser im Wesentlichen ausführt, eine Übernahme der Kosten einer ambulanten Liposuktion sei erst im Falle eines positiven Votums des gemeinsamen Bundesausschusses für diese Methode möglich. Im ambulanten Bereich könne die beantragte Behandlung nicht über die Versichertenkarte mit der Krankenkasse abgerechnet werden.

Die Beklagte teilte der Klägerin mit Schreiben vom 25. März 2009 das Ergebnis der erneuten Stellungnahme des MDK mit und wiederholte ihre Entscheidung, die Kosten einer ambulanten Liposuktion nicht zu übernehmen.

Die Klägerin legte der Beklagten einen Arztbrief des Klinikums B-Stadt vom 5. Mai 2009 vor, in dem mitgeteilt wurde, am 13. März 2009 sei eine ambulante Liposuktion der Oberschenkel- und Knie-Innenseiten, am 17. April 2009 der Oberschenkelaußenseiten und der Hüften und am 27. Mai 2009 der Oberschenkel bds. durchgeführt worden.

Im weiteren Verlauf übernahm die Beklagte die Kosten einer stationären Weiterbehandlung an den Oberarmen der Klägerin im Herbst 2009.

Die Beklagte wies den Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 13. Oktober 2009 als unbegründet im Hinblick auf die ambulant durchgeführte Liposuktion zurück.

Dagegen hat die Klägerin am 11. November 2009 Klage vor dem Sozialgericht Darmstadt erhoben und die Erstattung von 3 ambulanten Liposuktionen (am 13. März 2009, am 17. April 2009 und am 22. Mai 2009) in Höhe von jeweils 2.606,940 EUR geltend gemacht. Die Klägerin hat entsprechende Rechnungen des Klinikums B-Stadt vorgelegt.

Die Klägerin hat die Auffassung vertreten, bei der durchgeführten Liposuktion handele es sich um eine medizinisch notwendige Behandlung. Diese sei die einzige Therapievariante, die einen langfristigen Behandlungserfolg verspreche. Für die Kostenübernahme könne es keine Rolle spielen, ob diese ambulant oder stationär durchgeführt werde.

Nach Anhörung der Beteiligten hat das Sozialgericht mit Gerichtsbescheid vom 27. Februar 2010 die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat das Sozialgericht im Wesentlichen ausgeführt, die Voraussetzung eines Anspruchs auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V lägen nicht vor. Zwar bestehe grundsätzlich nach § 11 Abs. 1 Nr. 4 i.V.m. § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 SGB V ein Anspruch auf Behandlung einer Krankheit. Anhand der vorliegenden Unterlagen bestünden Zweifel am Vorliegen einer Krankheit. So sei ein BMI von 25,5 mitgeteilt worden. Damit sei die Klägerin leicht übergewichtig, dies sei jedoch nicht so stark ausgeprägt, dass eine zwingende Behandlungsnotwendigkeit in Form einer Liposuktion bestehe. Der MDK habe in seinem Gutachten überzeugend dargelegt, dass eine Behandlung mittels komplexer Entstauungstherapie, Lymphdrainagen und Versorgung mit Kompressionsstrümpfen möglich sei. Auch habe das Klinikum B-Stadt in seinem nach-operativen Bericht vom 5. Mai 2009 ausdrücklich darauf hingewiesen. Somit lasse sich eine medizinische Notwendigkeit der ambulant durchgeführten Liposuktion nicht ableiten. Zudem sei die durchgeführte ambulante Liposuktion nicht von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst, da es sich hierbei um eine neue Behandlungsmethode handele und eine Empfehlung des gemeinsamen Bundesausschusses nach § 135 SGB V fehle. Neu sei eine Behandlungsmethode, wenn sie bislang in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistung (EBM-Ä) nicht aufgeführt worden sei. Dies sei unstreitig für die ambulante Liposuktion im streitigen Behandlungszeitraum nicht der Fall. Gehöre eine ambulante Behandlungsmethode nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung, könne die Behandlung nur zu Lasten der Krankenversicherung erfolgen, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss gem. § 135 SGB V eine Empfehlung ausgesprochen habe. Eine solche Empfehlung fehle für die hier streitige Liposuktion. Der Gemeinsame Bundesausschuss habe am 5. November 2002 mitgeteilt, dass diese Behandlungsmethode weder überprüft noch eine Empfehlung dafür ausgesprochen worden sei. Neue Erkenntnisse zu dieser Methode sei nicht bekannt bzw. zwischenzeitlich auch eine Empfehlung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss nicht ausgesprochen worden. Ein Ausnahmefall, in denen eine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht vorliegen müsse, liege nicht vor. Ein Systemversagen sei nicht zu erkennen. Auch nach den Grundsätzen des BVerfG (Urteil vom 6. Dezember 2006) besitze die Klägerin keinen Kostenerstattungsanspruch, da dies voraussetze, dass es sich um eine lebensbedrohlich oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung handele. Auch könne die Klägerin ihren Kostenerstattungsanspruch nicht darauf stützen, dass sie von der Beklagten erst mit Schreiben vom 13. Juli 2009 darauf hingewiesen wurde, dass die streitige Behandlung im Rahmen einer stationären Aufenthalts zulasten der Krankenversicherung erbracht werden könne. Denn ausweislich ihres Antrages vom 7. Februar 2009 habe sie ausdrücklich eine ambulante Behandlung beantragt.

Gegen den am 11. März 2010 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 9. April 2010 Berufung eingelegt.

Die Klägerin wiederholt und vertieft im Berufungsverfahren ihren bisherigen Vortrag.

Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Darmstadt vom 27. Februar 2010 und den Bescheid der Beklagten vom 19. Februar 2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13. Oktober 2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr die Kosten der am 13. März 2009, am 17. April 2009 und am 22. Mai 2009 im Klinikum B-Stadt durchgeführten ambulanten Liposuktionen in Höhe von 7.819,47 EUR zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie ist der Auffassung das Sozialgericht habe mit dem angefochtenen Gerichtsbescheid eine zutreffende Entscheidung getroffen.

Der Senat hat mit Beschluss vom 17. Mai 2010 die Entscheidung des Berufungsverfahrens auf die Berichterstatterin übertragen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten ergänzend Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

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